行为转变理论在空腹血糖受损人群生活方式干预中的应用

陆群，谈静，万霞，陈明珠，孙海峰，曹蓉，吴颖，黄云娟

（1．无锡市人民医院 内分泌科，江苏 无锡214023；2．无锡市人民医院 护理部）

行为转变理论（trans－theoretical model of be－havior，TTM）由心理学家Prochaska于20世纪80年代初提出，最初被应用在成瘾行为心理健康等方面［1－2］，近年来被越来越广泛地被应用于多种领域，并被认为是最重要的健康促进理论发展模型之一［3－4］。该理论着眼于研究对象的内在需求以及行为变化过程，通过多阶段、多角度引导，改变人们以往的不良日常行为模式，在帮助患者改变不良生活方式或行为上优于传统的健康教育［5］。空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）是2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）发展过程中的一个中间阶段，此阶段为可逆阶段，如干预不及时，若干年后IFG人群中大多数会演变为糖尿病［6］。因此，如何防止IFG发展为糖尿病，促使其恢复到正常糖耐量，是糖尿病防治中的一项重要工作。鉴于此我们根据TTM理论，制定综合、分阶段干预措施，探索其对IFG人群生活方式的干预效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 便利抽样法选取2012年3月至2013年3月在无锡市人民医院体检中心体检，且符合IFG诊断的40例患者为研究对象。男18例、女22例；年龄25～57岁，平均（42±15）岁，体质量指数（body mass index，BMI）19．3～33．5kg／m2。入选标准：（1）符合2010年中国糖尿病防治指南［7］中定义的IFG人群，即75g无水葡萄糖粉负荷后，5．6mmol／L≤空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）＜7．0mmol／L，且2hPG＜7．8mmol／L；（2）语言表达正常，沟通无障碍，生活能够自理；（3）自愿参加并积极配合。排除标准：任何有精神疾病、认知障碍、交流障碍的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 干预的方法

1．2．1 创建TTM干预团队，并制定任务计划 干预团队由内分泌科专科医生、营养师、运动治疗师、心理咨询师各1名、糖尿病专科护士2名组成。干预团队负责健康知识讲座、疑难问题咨询、护理干预、问卷调查及协助健康体检等。具体包括：（1）建立患者档案，发放能量监测仪。研究基线时由糖尿病专科护士组织干预组患者集中授课，每人免费发放“知己”运动能量监测仪（可以连续监测并存储15d的运动数据）l台和健康三件套（油勺、盐勺、软尺）1组，讲解能量监测仪的使用原理、健康三件套的用处等，并指导患者填写IFG干预登记表，随后将资料录入电脑，建立电子健康档案库。（2）指导干预方案的实施。利用多媒体课件、一对一解疑答惑和发放健康教育手册等形式，讲解指导方案，主要包括饮食、运动和情绪上的调整，如每日三餐搭配合理，三种主要营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）比例协调，适当增加蔬菜量、减少烹调用油和肉类、保持主食量；增加运动量，逐步减少食物摄入量，实现能量平衡；注意性格塑造，保持乐观、平静的心境。（3）制定并发放个体干预记录本，记录本内容主要包括3部分，即干预目的、干预要求和随访时间等，由内分泌科专科医生、营养师、运动治疗师、心理咨询师根据个体具体情况确定针对性的干预内容和相对固定的随访时间。

1．2．2 实施与行为阶段匹配的TTM护理干预方案 研究对象接受与行为阶段相匹配的TTM护理干预方法，干预时间和随访时间各为24周。TTM各阶段具体实施方案如下：（1）前意向阶段、意向阶段。在这阶段人们没有或有打算改变行为的意向，但却无任何行动和准备。干预时间4周，课题组充分评估和分析患者目前的健康状况、行为能力等，建立相互信任的护患关系。根据TTM理论中认知转变策略－意识觉醒和自我效能策略－激励，由糖尿病专科护士利用多媒体课件、健康教育手册等素材进行面对面的、一对一解疑答惑，对FBG患者进行糖尿病知识培训，使其意识到发生糖尿病的危险及高血糖状态对大血管等的严重影响。干预个体仍然按照自己原来的饮食、运动习惯执行，随访时回顾性记录前1日的膳食日记并录入电子档案库，后通过计算机软件定量分析，看食物消耗量和摄入量是否平衡、三餐热能比、三种主要营养素的比例是否科学等；将储存于运动监测仪上的运动数据传输到电脑，分析运动时间、总运动量、有效运动量是否合理；运用运动能量监测仪测量每日消耗的能量，使用计算机软件对饮食、运动量化干预，即将饮食与运动量折算为热量，分析每日能量平衡状况。（2）准备阶段。处于这一阶段的人们倾向于在近期采取行动。干预时间10周，应用TTM中的认知转变策略－环境再评估、自我再评价和决策权衡，帮助患者找出自身行为转变过程中的知觉障碍。主要通过授课、看录像、小组讨论和发放相关学习资料等课程教育形式帮助患者了解行为转变的利益，转变患者对糖尿病的认知，并通过家属参与和“一对一”访谈帮助患者了解和消除行为转变的知觉障碍。由课题组负责帮助患者制定个性化、量化饮食与运动处方。（3）行动阶段。处于这一阶段的人们在过去（通常指过去的6个月内）已作出行为改变。干预时间为10周，根据TTM行为转变策略中的自我承诺、替代选择、强化管理、自我效能策略的目标设定、直接经验和替代经验6种干预手段，帮助患者制订行为转变的计划、实施、评价、改进和实施的过程。在患者干预后针对每例患者的具体情况，在饮食、运动及生活等方面，帮助患者建立健康行为方式。第1～2周，帮助患者解决饮食中的突出问题，如三餐搭配等问题；建立运动习惯和逐渐增加运动量；第3～6周，重点实现能量平衡，调整膳食结构、形成规律的运动和保持有效运动的量及时间；第7～10周，解决细节问题，如如何选择植物蛋白和动物蛋白、粗细粮的搭配、使用食物交换份等；适宜增加运动强度。如干预不理想或不成功，目标人群会停滞在某一行为阶段甚至倒退。（4）维持阶段。处于这一阶段的人们保持已改变了的行为状态。电话随访6个月，1～2次／月，应用自我效能－监控与强化和行为改变策略－刺激与控制2种干预手段，进行评估、监测和指导。针对患者特定情况给予针对性的指导和帮助，内分泌医生开写饮食和运动处方，培训自我管理相关知识和技能等，强化已经建立的良好行为，为其提供心理上的支持，并不断强化、鼓励和督促患者，提倡患者家属参与其中，从而更好地帮助患者进行行为转变和健康行为的维持。每次测量BMI、腹围、血压等客观数据；及时传输运动、膳食数据并进行分析；定期检测空腹血糖、血脂和进行健康问卷调查。

1．2．3 评价方法采用自行设计的健康生活方式测试问卷。在广泛查阅相关参考文献、经过多次预调查和多位专家的讨论分析后，不断对调查问卷进行修正和完善。预实验50例患者，测得该问卷的Cronbachα系数为0．79，标准化Cronbachα系数为0．81，信度较好。问卷内容主要包括：（1）生理、生化指标，如FPG、收缩压、舒张压、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high－density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、BMI、腰 围（waist circumference，WC）等；（2）生活方式测试内容，如三餐搭配、三种主要营养素、食用油、食盐、蔬菜摄入量、总运动量、有效运动量及运动时间等。使用“知己”健康干预2007注册软件进行数据的录入和分析，将患者的所有入量录入电脑，软件分析三大营养素比（有默认值）、摄入量（自动产生）、三餐热能比（有默认值）；运动监测仪监测的数据输入电脑，软件分析运动时间、总运动量、有效运动量是否合理。人工判断每天食用油、食盐、蔬菜摄入是否合理。

1．3 统计学处理 采用SPSS 17．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 干预前后IFG人群各项生理、生化指标的比较 应用TTM方法干预生活方式后，IFG人群BMI、收缩压、舒张压、TG、TC、LDL、FPG等指标明显低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0．05，表1）；但是WC、HDL较干预前好转不明显，差异均无统计学意义（均P＞0．05，表1）。

表1 干预前后IFG人群体检指标的比较（¯x±s）

2．2 干预前后IFG人群三餐饮食搭配及三种主要营养素及食用油、食盐、蔬菜摄入量的比较 实施TTM干预1年后，IFG人群三餐饮食搭配合理例数明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0．01）。每天摄入三种主要营养素、食用油、食盐、蔬菜摄入的合理例数明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0．01）。具体见表2。

表2 干预前后IFG人群三餐饮食搭配及三种主要营养素及食用油、食盐、蔬菜摄入情况的比较［n（%）］

2．3 干预前后IFG人群的运动情况 干预后，IFG人群每天有效运动时间、总运动量、有效运动量均明显增加，与干预前比较，差异均有统计学意义（均P＜0．01，表3）。

表3 干预前后IFG人群的运动情况（¯x±s）

3 讨论

3．1 采用TTM对IGT人群进行生活方式干预的必要性 有研究［8］指出，全世界糖尿病前期人口大约有3．14亿，预计2025年将增加到4．18亿。我国20岁以上人群中，糖尿病前期患病率达15．5%，即有1．48亿人处于糖尿病前期［9］。流行病学调查［10］表明，成年人中5～10年有25%～28%的糖耐量低减（down low glucose tolerance，IGT）和IFG患者发展成T2DM。IFG在不干预的条件下每年有10%～15%的患者发展成糖尿病［11］，而生活方式的干预能显著降低糖尿病发生的风险。有研究［12］表明，对IFG患者进行为期6年生活方式干预，20年后仍可见干预组与对照组相比，糖尿病发生率下降43%。另有研究［13］显示，IFG患者进行1年生活方式干预，3年后糖尿病发生率比对照组降低58%。本研究对IFG患者进行1年的生活方式干预后，IGT人群生理、生化指标均有所改善，大大降低了其进一步发展的危险因素。治病于潜伏阶段、防病于未然是我国中医“治未病”的精髓［14］。糖尿病的潜伏阶段即是指糖尿病前期，包括IFG和IGT。可见，加强对高危人群进行生活方式干预是防止糖尿病前期进展为糖尿病的关键，且形式严峻，迫在眉睫。

3．2 以TTM为基础的健康教育能有效改善患者的生活方式 有研究［15－17］表明，以理论为基础的目标行为干预成功率更高。本研究课题依据TTM的基本框架设置，在12个月的干预过程中，实施TTM干预方案后，IFG人群饮食、运动、生理、生化指标均有所提高或好转，表明可以通过TTM分阶段、多途径方法进行教育和生活方式干预，可改变患者的不健康生活方式，使其掌握糖尿病知识以及合理膳食结构和健康运动的知识，从而显著改善其代谢水平，说明以TTM干预方法为基础的健康生活方式建立和维持在减少IFG人群向T2DM转归中也起到举足轻重的作用。

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