不典型百草枯中毒后合并肺纤维化患儿1例护理

刘玲（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014）

不典型百草枯中毒后合并肺纤维化患儿1例护理

刘玲（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014）

中毒；白枯草；肺纤维化/治疗；病例报告

百草枯（paraquat，PQ）又名对草快、克芜踪、巴拉刈，是我国目前广泛使用的除草剂，属于吡啶类，分子式为C12H14Cl2N2，易溶于水，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解，不易挥发，多经口服及皮肤接触中毒，其中口服中毒者预后最差，能引起消化道等多器官功能损伤，尤其具有嗜肺性。其中毒引起的肺纤维化往往不可逆，死亡率极高。摄入量超过20 mg/kg时易导致死亡，无特效解毒剂，摄入后血浆PQ水平0.5～2.0 h达到峰值，而后迅速分布到组织周围[1]，常在血浆及尿液中检测出来。

2013年5月，本科接收了1例百草枯中毒的患儿，经过一系列检查，最终确定为PQ中毒。作者运用循证医学的指导思想，查找相关文献资料，并与医生积极讨论分析，根据患儿病情变化，制定出相应的护理措施，取得了很好效果，现报道如下。

1 临床资料

患儿，女，7岁零5个月，因“咳嗽，心累1个月”于2013年5月12日入院，入院前10 d在当地医院以“肺炎，胸隔膜炎”静脉滴注10 d，具体所用药物不详，病情加重后到本院就诊。查体：体温36.6℃，脉搏120次/分，血压80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸60次/分，血氧饱和度87%，抱入病房，神清神萎。增强CT提示肺纤维化可能，追问病史无明确毒物接触史，但患儿曾于4个月初和小伙伴外出春游，地点不详，小伙伴无类似症状。患儿口腔黏膜完好无破损。心脏彩色多普勒超声提示右房右室增大，三尖瓣轻度反流，肺动脉中度高压，心包有极少量积液。经抗感染、保心等治疗后，患儿于鼻导管吸氧下仍然不能维持血氧饱和度，遂转入重症监护病房（ICU），2 d后病情平稳转入本科继续治疗。患儿平卧位或半卧位休息，偶有干咳，咳嗽时诉有心悸胸闷感，伴少量白色泡沫痰；气促，约30～50次/分，清醒时明显，翻身、起身时加重；偶诉阵发性脐周疼痛，数分钟后可自行缓解，无腹部包块；食欲下降，近1个月体质量下降1 kg，入院第5天于送检尿液中检出PQ，遂明确诊断为：（1）PQ中毒；（2）肺纤维化；（3）肺动脉高压；（4）呼吸衰竭。在阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）抗炎，沐舒坦止咳化痰，血必净解毒，富露施（乙酰半胱氨酸颗粒）抗肺纤维化，力素（注射用二丁酰环磷腺苷钙）和丰原林[注射用脂溶性维生素（Ⅱ）]保心等常规治疗的基础上，作者着重加强了对该患儿的护理。患儿病情逐渐好转并脱氧，脱氧后血氧饱和度维持在90%～95%，于6月24日好转出院。

2 讨论

典型的PQ中毒一般有明确的毒物接触史及急性中毒症状，如喝农药。尽早脱离毒源，尽早洗胃、导泻、血液净化是抢救成功的关键。但在此病例中，患儿没有明确的毒物接触史，消化道黏膜完好无破损，给早期诊断带来一定困难。此病例估计是由皮肤黏膜接触中毒的，所以除了规范PQ的使用外，在3、4月份外出踏青的季节，家长尤其要注意保护小孩避免接触PQ。此外，患儿病程长，已错过最佳的血液净化时间，所以除常规治疗方法外，加强对患儿病情的观察和护理显得更加重要。具体护理措施如下。

2.1 缺氧的护理现在普遍认为PQ是一种电子受体，进入人体后能产生氧自由基，这是其毒性导致肺纤维化的基础。给氧有增加氧自由基毒性的作用，所以一般禁用氧疗。只有在患儿氧分压（PaO2）＜40 mm Hg（5.3 kPa）或出现急性呼吸窘迫综合征时才使用低流量、低浓度短期氧疗，必要时使用镇静剂及呼吸机辅助呼吸，绝不能无原则地使用高浓度氧疗。患儿住院期间监护其血氧饱和度、心率、呼吸、血压等情况，必要时可结合动脉血气结果判断患儿缺氧的情况。

2.2 呼吸道的护理由于氧自由基对肺的不可逆性损害作用，所以呼吸道感染显得更加致命。患儿应安排至单独病房，避免交叉感染。每天开窗通风2～4次，病室温度保持在18～22℃，湿度55%～65%。严格无菌技术操作，雾化管道严格消毒，实施保护性隔离。鼓励患儿咳嗽排痰，练习深呼吸运动，必要时配合拍背及雾化吸入。了解患儿血常规结果，如有感染配合医生积极治疗。

2.3 消化道的护理PQ有腐蚀作用，观察患儿口腔黏膜等情况，如有破损应避免刷牙及催吐，以免呕吐物再次损伤食管、喉、咽、口腔黏膜，并避免呕吐时误吸而损伤呼吸道[2]。每天3～4次生理盐水行口腔护理。观察患儿大便的颜色，如出现黑便及时报告医生。

2.4 皮肤的护理患儿长期平卧位或半卧位休息，肩胛部、骶尾骨、脚跟、肘部易发生压疮。保持床单位松软平整，协助患儿翻身，翻身时避免拖、拉、拽，以避免损伤皮肤。勤更换衣裤和床上用品，每天床上擦浴，保持皮肤的清洁干燥。勤观察，可用3M敷贴和气垫床实施预防性保护。用50%乙醇按摩受压部位皮肤。若已经出现压疮，则按压疮的处理原则护理。患儿在床上休息时拉上床旁护栏，避免坠床造成二次损伤。

2.5 饮食的护理给予患儿高蛋白、适量热量、高纤维素的食物，迎合患儿口味，鼓励其多进食，增加机体抵抗力，多饮水，防止便秘。有报道指出，维生素B1、维生素C、维生素E对拮抗氧自由基有效[3-5]，所以多给患儿进食富含维生素B1、C、E的食物。

2.6 用药的护理糖皮质激素具有抗炎的作用，但如果长期大量应用可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，表现为向心性肥胖、低血钾、高血压、多毛、痤疮、糖尿、皮肤变薄、水肿、满月脸、乏力、骨质疏松、创口愈合不良、诱发或加重感染等。因此，要严格遵医嘱使用正确的制剂和疗程，关注患儿电解质结果，监测患儿血压变化，出现异常体征及时报告医生。

2.7 潜在并发症的观察除了肺脏、消化道外，PQ对全身多个器官都有损害作用，如肝脏、心脏等。所以，在护理中要严密观察患儿出现的异常体征，及时发现并发症。PQ主要经肾脏排泄，监测患儿尿色及尿量，必要时遵医嘱使用利尿剂以避免毒物蓄积。

2.8 心理护理PQ中毒无特效解毒药，死亡率高，治疗也只是摸索阶段。因为疾病及心理的原因，患儿有恐惧感并产生行为退化。而家长担心疾病的费用及预后也会产生很重的心理负担。作者应与患儿及家长建立良好关系，治疗和护理尽量集中，动作轻柔，为患儿提供安静的环境，可采取音乐疗法转移患儿的注意力及紧张情绪。主动配合医生向患儿家长讲解疾病的治疗及预后，同情患儿，鼓励其勇敢接受事实，讲解观察和护理要点，使其主动配合护士给患儿提供更好的照顾。

[1]于永波，王少坤，逢利，等.百草枯中毒预后不良因素研究进展[J].重庆医学，2013，42（10）：1178-1180.

[2]张崇玲.35例儿童百草枯中毒的急救及护理[J].全科护理，2012，10（28）：2615-2616.

[3]赖树初，刘建华，陈怡凯，等.漂白土、维生素B1联合血必净治疗百草枯中毒临床疗效观察[J].中国现代医生，2013，51（3）：76-78.

[4]荆晓明，杨红，朱旭光，等.维生素C对百草枯中毒小鼠肺组织细胞凋亡及Bcl-2/Bax蛋白表达的影响[J].中华急诊医学杂志，2003，12（10）：676-678.

[5]刘艳，毛毅敏，王学廷.茎叶人参皂甙和维生素E对百草枯所致大鼠急性肺损伤保护作用的比较研究[J].中国实用医药，2009，4（5）：3-5.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.084

B

1009-5519（2014）09-1436-02

2013-12-17）

刘玲（1985-），女，重庆渝中人，护师，硕士研究生，主要从事心血管内科临床护理工作；E-mail：ling397819401@qq.com。