胃食管反流病误诊118例分析

谢高贵（重庆长安医院内二科，重庆400023）

胃食管反流病误诊118例分析

谢高贵（重庆长安医院内二科，重庆400023）

目的探讨胃食管反流病（GERD）误诊原因，提出防范误诊措施，提高诊治率。方法回顾性分析2008年1月至2012年12月在该院就诊的118例GERD误诊资料。结果118例误诊患者主要表现为食管外症状，经胃镜检查等检查确诊为GERD，给予抑酸药和胃肠动力药治疗，有效率为97.46%（115/118）。结论GERD以食管外症状为主要表现，易误诊为他科疾病，临床医生应该做到仔细询问病史，完善相关检查，提高诊断率，减少误诊。

胃食管反流；误诊；哮喘

胃食管反流病（GERD）是胃、十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。根据胃镜结果分2种类型：黏膜无明显病变者称非糜烂性食管反流病（NERD）；有糜烂、溃疡等炎症者称反流性食管炎（RE）。有典型临床症状（反酸、胃灼热）的GERD，容易诊断，但GERD的非典型病例却以消化道外症状为主，表现复杂，极易发生漏诊或误诊。现对2008年1月至2012年12月在本院就诊的118例GERD误诊患者进行分析，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2012年12月在本院就诊的118例GERD误诊患者，其中男75例，女43例；年龄22～83岁，平均48.5岁。

1.2 误诊情况误诊为耳鼻喉科疾病43例（36.44%）：慢性咽喉炎40例，声带炎及声带息肉1例，慢性鼻炎及鼻窦炎2例。主要表现：咽痛不适、异物感、烧灼感、干咳、声嘶。误诊时间1～20年。误诊为呼吸系统疾病37例（31.36%）：反复患急支炎5例，慢支12例，支气管哮喘17例，肺炎3例。主要表现：反复咳嗽、喘气、尤以夜间发作明显。误诊时间1个月至10年。误诊为心血管疾病（冠心病）32例（27.12%）。主要表现：反复心前区或胸骨后疼痛不适、胸闷。误诊时间2个月至2年。误诊为消化系统疾病4例（3.39%）：慢性胃炎3例，胆囊炎、胆结石1例。其他系统2例（1.69%）：更年期综合征1例，肋间神经痛1例。误诊时间1个月至2年。

1.3 误诊原因在118例患者中，典型病例37例（31.36%），非典型病例81例（68.64%）。非消化科医生误诊113例（95.8%），消化科医生误诊5例（4.2%）均为非典型病例。误诊病种主要集中在耳鼻喉科、呼吸科、心血管科，占总误诊病例数的94.92%（112/118）。误诊原因包括以下4个方面。

1.3.1 与GERD本身相关的原因GERD的症状不典型是误诊的主要原因（68.64%，81/118）。GERD常与食管外疾病（一种或多种）共存，并有食管外疾病典型的症状、体征及阳性的辅助检查报告（如心电图、胸部X射线片、冠状动脉造影等），食管外疾病症状明显或者非常严重时将掩盖消化系统本身疾病。

1.3.2 与医生相关的因素诊治医生缺乏GERD相关知识，忽视了胃食管反流病的食管外症状，没有及时做相关检查；问诊不仔细，缺乏责任心，身体检查不仔细或未做检查，诊断思路狭窄，仅依靠患者就诊时的主要症状下诊断。

1.3.3 与患者及家属相关的原因包括患者年龄因素（高龄、听力、语言表达障碍）及文化程度，病史提供不足及表达不清楚（特别是对反酸、胃灼热的描述），就诊于非消化专科（其他科医生诊断先入为主，影响之后的医生判断），家属或患者对检查不配合。

1.3.4 与医院有关的因素基层医院的整体诊疗水平低下，分科不细，医生的知识面狭窄；缺少相关辅助检查（胃镜、食管pH值测定等）。

1.4 方法

1.4.1 检查方法全部患者作无痛胃镜检查；有部分患者在外院行24 h食管pH测定；43例耳鼻喉科患者行喉镜检查；37例呼吸系统疾病患者行胸部X射线片及CT检查；32例心血管疾病患者作心电图及动态心电图，部分患者做活动平板实验。

1.4.2 一般治疗戒烟酒，避免高脂饮食、咖啡、浓茶等使食管下段括约肌（LES）压力降低的食物，进食不宜过饱，停止使用降低LES压力的药物及影响胃排空的药物（如抗胆碱能药、硝酸酯类、钙拮抗剂、茶碱等）。肥胖者应减轻体质量，应抬高床头10～20 cm，睡前2 h内禁食。

1.4.3 药物治疗给予质子泵抑制剂（PPI）联合胃动力药，疗程4～8周，有少部分患者需长时间服药。如奥美拉唑20 mg每天2次，吗丁啉（多潘立酮片）10mg每天3次或者曲美布汀0.2g每天3次。

2 结果

全部患者作无痛胃镜检查，其中RE 45例（38.14%），NERD 73例（61.86%）。以B级为主，A及C级较少，D级未见。43例耳鼻喉科患者行喉镜检查，见咽部多为轻-中度充血、肿胀、淋巴滤泡增生。12例发现缺血性ST-T改变；9例行冠状动脉造影术，仅3例异常。治疗总有效率97.46%，无效仅3例。

3 讨论

GERD发病率逐渐增高，并随年龄而增加，发病高峰为40～60岁。一般认为发病性别无差别，但在反流性食管炎患者中，男性多于女性（2∶1～3∶1）。西方国家GERD很常见，人群中7%～15%有胃食管反流症状。目前中国仅有一些地方局部的GERD流行病学资料报告，未见全国性、权威性的流行病学调查资料[1]。在北京、上海两地进行的一项反流症状问卷调查显示，GERD患病率为5.77%，RE为1.92%[2]；西安地区GERD患病率为16.98%。GERD可独立存在，也可与冠心病、心绞痛、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、咽喉炎等众多疾病中的一种或者多种并存，并且症状繁多、复杂。当GERD伴发其他疾病时，容易被忽略而漏诊或者误诊。约50%的GERD患者可无典型的症状，仅表现为食管外症状[3]。10%～40%的成人慢性咳嗽与GERD有关，慢性咳嗽可以是GERD的唯一表现[4]。哮喘患者GERD的发生率为34%～82%，显著高于普通人5%～8%，24 h食管pH监测，80%的哮喘患者有异常酸反流，食管黏膜活检有43%的患者有食管炎或Barrent食管[5]。

3.1 GERD引起哮喘的可能机制[6]（1）迷走神经调节的食管——支气管反射食管。支气管树有共同的胚胎起源和自主神经支配[7]，酸反流物刺激食管黏膜暴露的酸敏感受体，通过迷走神经反射提高气道反应性，气道痉挛，引发哮喘；（2）微量或大量酸反流作用。酸反流物刺激并损伤呼吸道黏膜，出现咳喘，同时产生化学性炎症，胃内细菌反流入气道引起细菌性炎症；（3）加重气道高反应性；（4）气管炎症反流物刺激气管壁神，经释放激肽，作用于自然杀伤细胞（NK）受体，导致炎性反应；（5）内脏高敏感。指引起内脏不适刺激的阈值降低、对生理刺激产生不适或对伤害性刺激反应强烈的现象[8]，是NERD引起哮喘的重要机制。NERD为GERD的亚型，NERD患者的痛觉阈值比健康人低，而对机械、化学、温度刺激的敏感性比健康人高。食管黏膜在暴露于盐酸后出现中枢致敏现象，故对久治不愈的慢性咳嗽及哮喘患者，应考虑是否存在GERD。

3.2 哮喘引发GERD的可能机制[5]（1）哮喘患者气道内内源性一氧化氮含量增加，抑制LES收缩；（2）哮喘患者气道阻力增加，腹压升高，影响胃-食管间的压力差，或肺过度充气，膈肌下降，食管和胃底间的His角变钝或消失，LES收缩障碍；（3）哮喘患者长时间和（或）大剂量使用气道解痉药，使平滑肌松弛（特别是LES），继之出现反流。一定程度上，哮喘与GERD互为因果，相互影响。哮喘的严重程度，可能对GERD产生进一步影响，但哮喘的药物治疗，对GERD的症状无缓解[9]。

3.3 GERD引起胸痛的原因支配心脏和食管的交感神经脊髓中枢同在胸1～5节段，支配心和食管的副交感低位中枢同在延髓迷走神经背核，二者病变引起的内脏痛放射到体表区相重叠，故酸反流物刺激食管黏膜酸敏感受体后，通过迷走神经反射可引起胸闷、心悸、胸痛，易与心血管病诊断相昆淆[10]。黄晔等[11]报道，胃食管反流引起的胸痛时可伴缺血性ST-T改变。

3.4 GERD预防误诊及对策为防止出现把GERD食管外症状误诊为其他疾病，医生在临床上对长期有胸痛、咽部不适、咳嗽、哮喘等症状的患者，其病情反复，治疗效果不理想，要考虑到胃食管反流病的存在，建议患者去消化专科就诊，应行胃镜、24 h食管pH值测定及胃食压力测定等检查协助诊断，提高诊断率。对于不能做胃镜检查及内镜检查结果为阴性的患者，应给予标准剂量的PPI和胃肠动力药联合治疗（2～4周），如果有效，应考虑GERD。

从近年的文献报道统计，对GERD的误诊主要集中在耳鼻喉科、呼吸科、心血管内科，被误诊成为多种其他科疾病，强烈提示这3个专业的临床医生应该加强对GERD的学习和深刻理解，熟悉并掌握GERD的非典型表现，遇见有明显的食管外症状的非典型病例，治疗效果不理想时应想到与GERD进行鉴别，是避免其他科室误诊的关键。消化科医生将GERD误诊成相关疾病的比例达到4.2%，可能与医生问诊不细致和（或）缺乏责任心有关，说明消化科医生对该病的诊断仍有待进一步提高。

总之，提高临床医生的专业知识及责任心，取得患者的理解与配合，才能减少及避免误诊，造福于患者。

[1]潘国宗，许国铭，郭慧平，等.北京上海胃食管反流症状的流行病学调查[J].中华消化杂志，1999，19（4）：223.

[2]王进海，罗金燕.胃食管反流病流行病学及临床研究[J].基础医学与临床，2001，21增：45.

[3]姚东英，刘菲.胃食管反流病与慢性咳嗽的关系[J].国际消化病杂志，2011，31（4）：201-203.

[4]白文元，穆华.胃食管反流病与呼吸系统疾病[J].中国全科医学，2006，9（23）：1934-1936.

[5]刘春涛.支气管哮喘合并胃食管反流[J].中国实用内科杂志，2009，29（4）：303-305.

[6]黎博，于晓峰.反流性哮喘综合征发病机制[J].国际消化病杂志，2011，31（6）：321-323.

[7]Menes T，Leleuk S，Spivak H.Pathogenesis and current management of gastrooesophageal-reflux-related asthma[J].Eur J Surg，2000，166（8）：596-601.

[8]Grundy D.What activates visceral afferents?[J].Gut，2004，53 Suppl 2：ii5-ii8.

[9]Amarasiri LD，Pathmeswaran A，de Silva HJ，et al.Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease symptoms and reflux-associated respiratory symptoms in asthma[J].BMC Pulm Med，2010，10：49.

[10]Battaglia E，Bassotfi G，Buondede G，et al.Noncardlae chest pain of esophageal origin in patients with and without coronary aery disease[J].Hepatoga-troenterology，2005，52（63）：792-795.

[11]黄晔，邓兰芳.消化源性胸痛伴缺血性ST-T改变62例临床分析[J].内科，2008，3（1）：28-29.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.063

B

1009-5519（2014）09-1402-02

2014-02-14）

谢高贵（1964-），男，四川安岳人，副主任医师，主要从事消化内科工作；E-mail：jeffrey_fly@163.com。