改良悬雍垂腭咽成型术后并发症的临床分析

祝凤玉，贺广湘（中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南长沙410013）

改良悬雍垂腭咽成型术后并发症的临床分析

祝凤玉，贺广湘（中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南长沙410013）

目的探讨改良悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）后并发症及预防措施。方法回顾性分析2011年11月至2013年1月接受H-UPPP的193例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床资料。结果术后出血8例，一过性血压升高11例，暂时性腭咽关闭不全23例，术后伤口裂开7例，均经对症处理症状消失，无一例发生呼吸意外、失血性休克、心脑血管意外、鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁。术后6个月行多导睡眠监测，有效率为88.1%（170/193）。结论合理地选择适应证，规范地进行围术期处理，清醒状态下经鼻气管插管，恰当掌握手术范围，术后有效治疗及健康教育可有效降低H-UPPP后并发症。

悬雍垂/外科学；腭/外科学；睡眠呼吸暂停，阻塞性/外科学；随访研究；综合征；术后并发症

改良悬雍垂腭咽成形术（H-uvulopalatopharyngop lasty，H-UPPP）是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的有效方法，其疗效较为确切[1]。但H-UPPP后并发症是一个不容忽视的问题，其术后并发症主要包括呼吸道梗阻、术中及术后出血、心脑血管并发症、腭咽功能不全、鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁等[2]。本研究回顾性分析2011年11月至2013年1月在本院接受H-UPPP的193例OSAHS成年患者的临床资料，分析并发症的发生，并探讨减少并发症发生的措施，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料193例OSAHS患者中男183例，女10例，根据OSAHS诊断和外科治疗指南诊断标准[3]，按术前多导睡眠监测（PSG）结果中呼吸暂停低通气指数（AHI，次/小时）分类：轻度6例，中度67例，重度120例，其中并发高血压43例，糖尿病22例，所有患者睡眠时均有打鼾、憋气、白天嗜睡、记忆力下降等症状，术前行纤维喉镜检查明确阻塞部位均位于腭咽、舌咽平面，可见咽腔黏膜组织肥厚，腭咽腔左右径、横径狭窄，有的伴扁桃体肥大或悬雍垂粗长。对于高血压或糖尿病患者，术前控制血压、血糖至基本正常范围。对于重度阻塞AHI超过每小时60次并重度低氧血症患者，术前行鼻无创持续正压通气（CPAP）治疗3～7 d，6例患者于术前行气管切开术，缺氧症状均获明显改善后行H-UPPP。

1.2 手术方法193例患者均在全身麻醉下进行手术治疗，除5例术前行气管切开患者，其余均采用清醒状态下经鼻插管联合静脉复合麻醉。麻醉成功后所有患者均参照韩德民等[3]的手术原则行H-UPPP，术中切除扁桃体，于悬雍垂两侧1.0～1.5 cm处做一“T”形切口，最高点不超过第三磨牙水平，切除软腭肥厚脂肪，保留腭帆张肌、腭帆提肌，保留悬雍垂，切除咽侧壁与软腭接触部位多余黏膜，鼻咽侧黏膜保留多于口腔侧黏膜，术中活动性点状出血均行缝扎止血，微小渗血行双极电凝止血，经彻底止血后依次间断缝合腭咽弓与腭舌弓黏膜、黏膜下组织、肌肉组织及软腭、悬雍垂前后黏膜，缝合时将软腭鼻咽侧黏膜向前翻转，与前面黏膜边缘对应缝合，后方不留空隙。193例患者均顺利完成手术，带鼻插管安返病房，带管6～20 h，待术后病房拔除气管插管，气管切开患者术后7 d堵管成功后拔管。术后联合静脉抗生素、激素、漱口液漱口，咽部雾化吸入并指导患者进食及吞咽训练，伤口缝线待其自行脱落，平均8 d出院。术后随访6个月，按疗效判定标准[4]进行评价。

2 结果

术中出现一过性口唇发绀患者15例，无一例发生术中、术后窒息。术后出血8例，发生率为4.1%，原发性出血5例，发生于术后24 h，扁桃体下极出血3例，悬雍垂根部出血2例。其中2例行再次手术电凝及缝扎止血，其余经局部肾上腺素棉球压迫、静脉止血等治疗后止血。继发性出血3例，发生于术后7 d左右，均为手术创面渗血，出血量30～100 mL，经肾上腺素棉球压迫后止血，未行再次手术止血。出血患者因及时治疗，无一例发生失血性休克。43例高血压患者中有11例术后发生一过性血压升高，经降压治疗后缓解，未出现高血压危象。术后出现短暂性腭咽关闭不全23例，术后1～4周基本缓解。术后伤口裂开者7例，未予处理。无鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁患者。所有患者进行术后随访，术后6个月行PSG监测，有效170例，无效23例，有效率为88.1%。

3 讨论

随着人们对疾病的认识，H-UPPP治疗OSAHS日益增多，其手术安全性及并发症成为不容忽视的问题。如何规避风险，降低手术并发症成为临床医生面临的重要问题。

3.1 患者的选择OSAHS按PSG分为阻塞型、中枢型、混合型，而H-UPPP有严格的手术适应证，中枢型或混合型为H-UPPP的禁忌证，阻塞部位主要在咽平面者手术效果较明确。因此，术前应行PSG检查以明确疾病类型，行纤维喉镜检查以明确阻塞平面，对手术方式、麻醉选择等均有重要的指导意义，降低手术并发症，提高术后效率[5]。

3.2 围术期处理OSAHS患者因长期缺氧、高碳酸血症，常伴多脏器损害。多数患者张口呼吸，合并咽干、咽部不适等症状，对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，围术期并发症发生率高，国内外均有死亡病例报道[6]。因此，手术前可利用漱口液漱口，改善咽腔黏膜慢性炎症状态。对并发心脑血管疾病、糖尿病患者，应请相关内科会诊协助治疗，待一般情况良好后再行手术。对缺氧症状明显患者，术前行CPAP治疗改善心脑血管功能，提高呼吸中枢对缺氧的敏感性[7]。对于严重缺氧和（或）高度肥胖并伴心脑血管疾病患者，可于术前行预防性气管切开术，以确保手术安全及术后呼吸通畅，有效降低呼吸道梗阻及心脑血管并发症[8]。

3.3 麻醉方式选择及管理OSAHS患者存在手术中插管困难，清醒状态下经鼻气管插管联合静脉复合麻醉应视为首选[9]。经鼻插管可有效防止麻醉诱导阶段因插管困难发生麻醉意外，较口腔插管更易获得成功，而手术操作在口咽部进行，经鼻插管有利于术野的暴露及手术中的操作，同时减轻术后延迟拔管对口咽部的刺激。全身麻醉能够有效地控制呼吸、保持控制性低血压，减少呼吸意外及术中出血，并获得满意的镇痛效果，减轻患者痛苦。局部麻醉往往不充分，手术紧张情绪及疼痛刺激，同时咽反射的敏感，不利于术中操作，提高术中出血、误吸、气道阻塞的风险，术后并发症明显要多于全身麻醉。而镇静类药物对呼吸系统抑制作用，麻醉诱导前后应避免使用。

3.4 手术方式出血及腭咽关闭不全是H-UPPP术后常见并发症，鼻咽狭窄及闭锁为H-UPPP少见并发症，与术中操作密切相关[10]。出血表现为原发性出血及继发性出血，1.1%～9.5%的患者可出现术后出血，常见扁桃体下极、软腭游离缘、悬雍垂根部出血[11]。腭咽关闭不全主要表现为鼻咽反流和开放性鼻音，发生率达10%～30%[12]。在手术过程中，首先要良好地暴露术腔，利于手术操作及术中止血。其次术中彻底止血是防止术后出血最根本、最有效的措施。对于活动性出血，选择缝扎止血，对于微小渗血采用双极电凝或联合缝扎止血，特别是扁桃体下窝及悬雍垂根部，反复多次查看，缝合时不留死腔，彻底止血。最后要正确掌握软腭切除范围，保留部分或全部悬雍垂，避免损伤腭帆张肌、腭咽提肌等软腭肌群，扩大咽腔横径，降低缝合张力，保留咽腔基本解剖结构，从而降低腭咽关闭不全及鼻咽闭锁或狭窄的并发症。但因患者形态各异、咽腔条件各不相同，切除范围难以一概而论。本组患者手术最高点不超过第三磨牙水平，保留悬雍垂，术后23例出现短暂性腭咽关闭不全，随着肿胀的消退、咽腔的扩大、疼痛的减轻，功能逐渐恢复，肥大的悬雍垂均在3～6个月恢复正常水平，无一例发生鼻咽狭窄或闭锁。

3.5 术后治疗及健康教育对于OSAHS患者，术后咽部反应性肿胀、疼痛，常伴刺激性咳嗽或不敢吞咽，易诱发误吸致呼吸意外、术后出血、伤口裂开或食物残渣残留致伤口感染，术后恢复期极为关键[13]。

首先，要严格掌握拔管指征，适当延迟拔管。待患者神志清醒，肌力完全恢复，确认无出血、吸尽口咽部分泌物后再拔管。其次，合理治疗可以有效降低并发症。因本组患者术后给予全身抗生素及类固醇激素治疗、颈部局部冰敷、口腔漱口液漱口，对于耐受力较差患者辅助止痛药物治疗，有效减轻了局部水肿及术后反应。最后对患者进行有效的健康教育，术后第1～3天进冷伴流质饮食，术后4～10 d进软食，1个月内避免粗糙、坚硬食物并进行减肥运动及锻炼，对术后疗效及降低术后并发症均有明显辅助作用。

综上所述，OSAHS手术存在潜在风险，因此要严格选择适应证，加强围术期治疗及麻醉管理，掌握手术范围，进行有效的术后治疗与健康教育以确保手术的安全性，避免并发症的发生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.031

B

1009-5519（2014）09-1350-03

2013-11-22

2013-12-27）

祝凤玉（1986-），女，福建闽清人，硕士研究生，主要从事耳鼻咽喉头颈外科工作；E-mail：zhufengyu1986@163.com。

贺广湘（E-mail：hgx2000@163.com）。