经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除103例分析

杨晓勇，夏祥国，李 昊，顾应江，陈礼刚，冷继刚

（泸州医学院附属医院神经外科，四川泸州646000）

经蝶入路最早由Schoffer 于1907年采用，目前绝大多数的垂体腺瘤都可经鼻蝶窦入路切除，且安全性高、并发症少。本文回顾分析本院103例患者行经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤术，并不断改进手术方式，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年1月至2013年1月在本院行经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤术患者103例，其中男46例，女57例；年龄17～74 岁，平均44.3 岁。伽玛刀术后复发4例，经鼻蝶窦术后复发2例，口服溴隐亭后效果不佳1例。头痛29例；视力下降和（或）视野缺损60例；上睑下垂2例；闭经29例；泌乳18例；性功能减退14例；肢端肥大11例。

1.2 方法

1.2.1 内分泌检查 激素正常28例，泌乳素（PRL）升高42例，生长激素（GH）升高8例，促甲状腺素（TSH）升高5例，促肾上腺皮质激素（ACTH）升高4例，多激素升高16例。其中，同时伴有皮质醇低下15例，伴甲状腺功能低下9例。

1.2.2 影像学检查 均行头颅CT和MRI 检查。垂体腺瘤直径小于10 mm 1例，10～＜20mm 60例，20～＜30 mm 38例，≥30 mm 4例。

1.2.3 手术方式 术前有皮质醇低下者，术前3 d 给予氢化可的松100 mg／d 静脉滴注。术前1d 以氯霉素液滴鼻并修剪鼻毛。经口插管全身麻醉患者，取仰卧位头正中，常规消毒铺巾，仅暴露双侧鼻腔。碘复棉球反复消毒双侧鼻腔，以3 mg 肾上腺素配5 m L 生理盐水纱条填入双侧鼻腔3～5 min，取出右侧鼻腔纱条，将扩鼻器深入蝶窦开口前方。于骨性鼻中隔交界处折断骨性鼻中隔推向对侧，撑开窥鼻器，分离黏膜充分显露蝶窦前壁及双侧蝶窦开口。用骨凿凿开蝶窦前壁，聚维酮碘冲洗蝶窦，剥离蝶窦黏膜，凿开鞍底骨质，电灼硬脑膜后切开，多数情况下可见肿瘤涌出。用活检钳、刮匙等切除肿瘤组织，鞍膈塌陷复位，显微镜下见肿瘤切净。2007～2008年均用明胶海绵压迫彻底止血，偶有脑脊液漏取自体脂肪块堵塞，并常规使用耳脑胶固定修补鞍底。2009～2012年，均用纤丝包裹明胶海绵后压迫止血，常规使用耳脑胶固定修补鞍底。2012～2013年，常规使用纤丝速即纱包裹明胶海绵后压迫止血，但不再使用耳脑胶或其他材料固定修补鞍底。取出窥鼻器，复位鼻腔黏膜及骨性鼻中隔，用直径约1 cm、长约8 cm的空心硅胶管涂抹石蜡油后，分别塞入双侧鼻腔，丝线固定。5 d 后拔出。术后平卧10 d，头抬高15 °～30 °。把2009年以前的病例分为A组（n＝31），2009年以后的病例分为B 组（n＝72），其中术前激素正常而术后也正常及术前激素异常而术后有不同程度恢复视为手术有效；术前激素正常而术后异常及术前激素异常而术后无明显改变视为手术无效。按上述分组法，分析有无尿崩，无尿崩视为有效，有尿崩视无效。即明胶海绵压迫＋耳脑胶固定法、纤丝包裹明胶海绵后压迫＋耳脑胶固定法、纱包裹明胶海绵后压迫法3 种方法处理鞍底，无脑脊液漏视为有效，有脑脊液漏视为无效。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

103例患者，镜下全切除88例，其直径小于20 mm的均达到全切除；次全切除15例，其中直径大于30 mm的4例均仅能次全切除。典型病例术前3 d 及术后10 个月复查MRI，见图1。

图1 典型病例MRI 检查结果

2.1 术后临床表现 术前头痛29例，术后头痛不同程度的缓解28例，其中头痛完全消失9例；术后头痛无缓解1例。术前视力下降和（或）视野缺损60例，术后不同程度的改善51例，无改善9例；无术后视力下降和（或）视野缺损加重病例。

2.2 术后内分泌改变 术前激素异常75例，术后激素恢复正常水平34例，不同程度下降23例，多激素中某一激素恢复正常余激素不同程度下降6例，无明显改变12例；其中术前伴有皮质醇和甲状腺功能低下24例，术后不同程度上升22例，无明显改变2例；术前激素正常术后激素低下9例。

2.3 术后并发症 一过性尿崩29例，电解质紊乱3例，经补液等对症处理后均恢复正常。一过性脑脊液鼻漏19例，未经特殊处理，均自愈；脑脊液鼻漏1例，该例患者未行修复术，患者要求自动出院。无颅内感染、死亡病例。

2.4 有效率比较A组手术有效率为54.8%（17／31），B 组手术有效率为75.0%（54／72），其差异有统计学意义（χ2＝4.113，P＜0.05）。关于尿崩，A组有效率为58.1%（18／31），B组有效率为77.8%（56／72），差异有统计学意义（χ2＝4.163，P＜0.05）。明胶海绵压迫＋耳脑胶固定法有效率61.3%（19／31）；纤丝包裹明胶海绵后压迫＋耳脑胶固定法有效率87.3%（48／55）；纱包裹明胶海绵后压迫法有效率100.0%（17／17），差异有统计学意义（χ2＝13.502，P＜0.05）。

3 讨 论

垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤之一，经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤已成为目前治疗绝大多数垂体腺瘤的首选方法［1］。

3.1 适应证及禁忌证 临床上常按垂体腺瘤直径大小分类，直径小于10 mm的称为微腺瘤，10～30mm的为大腺瘤，大于30 mm的为巨大腺瘤。对于垂体微腺瘤的治疗，目前尚有争论。张宏伟等［2-3］认为经鼻蝶窦入路切除垂体微腺瘤是安全而有效的，而且短期疗效显著。但国外部分学者更支持药物治疗泌乳素及生长激素型垂体微腺瘤，尤其是对于未育女性［4-6］。近年来，由于伽玛刀的发展，伽玛刀治疗垂体微腺瘤成为治疗垂体微腺瘤的又一方法，梁军潮等［7］研究表明，伽玛刀治疗垂体微腺瘤远期引起垂体功能低下的发生率低，而对改善垂体功能低下有明确的效果。几乎所有的大腺瘤都可采用经鼻蝶窦入路切除，除（1）瘤体向鞍上发展，瘤体大部位于鞍上，仅小部位于鞍内，呈倒葫芦状；（2）瘤体呈扁平横向生长，侵入一侧或双侧海绵窦；（3）影像学提示肿瘤质地较硬者（MRIT2 加权像信号越低则肿瘤质地越韧［8］）；（4）鼻腔或鼻旁窦炎症；（5）严重心肺疾病或全身状况差，不能耐受手术及麻醉者。

3.2 手术体会及术后并发症的预防 熟悉掌握局部区域的解剖和变异是提高手术安全性和准确性的前提。术前矢状位及冠状位CT成像非常必要，一方面可以了解蝶窦气化及分隔情况，对是否适合经鼻蝶入路及术中寻找鞍底提供准确依据；另一方面可以评估鞍底骨质厚度，对术中凿开鞍底所需力度提供依据，避免用力过大，造成硬脑膜或其他组织的不必要损伤。

入路处理：严格沿中线方向深入，避免损伤海绵窦及颈内动脉神经等重要组织。打开蝶窦后聚维酮碘消毒，剥离蝶窦黏膜。蝶窦与外界相通，而常规消毒不能到达此区域，且部分患者存在慢性副鼻窦炎，故打开蝶窦后应予以消毒，既可减少颅内感染机会，也可减少局部感染。术后尿崩的主要原因是术中损伤垂体柄或（和）垂体后叶，而术后激素紊乱则与术中肿瘤残余或损伤正常垂体组织有关，故术中肿瘤处理为本手术的关键。肿瘤处理：多数垂体腺瘤质地脆软，容易刮除，此时吸引器的选择和使用很重要，（1）吸引器管径1.0～1.5 mm为宜；（2）避免使用尖头吸引器，防止刺破蛛网膜和损伤正常垂体组织；（3）使用吸引器时，前端勿伸入肿瘤组织，控制吸引器力量，以刚好能吸走刮出的瘤组织即可，以避免吸除肿瘤同时损伤垂体正常组织。2009年因上述要点的改进而使得术后激素的有效恢复（有效率分别为A组54.8%，B组75.0%）及尿崩的减少（有效率分别为A组58.1%，B 组77.8%）得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。鞍底处理：术中损伤鞍隔或破坏蛛网膜，术后脑脊液漏可能性大，此时需行鞍底修复［9］。本组病例中3 种方式处理鞍底，即明胶海绵压迫＋耳脑胶固定法、纤丝包裹明胶海绵后压迫＋耳脑胶固定法、纱包裹明胶海绵后压迫法有效率分别为61.3%、87.3%、100%，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后脑脊液漏病例减少的原因可能为：（1）耳脑胶能够粘连局部组织，起到封闭鞍底的作用，但由于耳脑胶与正常组织相溶性差，在一定程度上阻碍了蛛网膜破口粘连及局部组织生长愈合，可能导致脑脊液鼻漏。本组病例中，自2012～2013年，17例手术均未破坏鞍隔，采用纤丝速即纱包裹明胶海绵后压迫止血，但不再使用耳脑胶或其他材料固定修补鞍底，术后均未发生脑脊液漏。（2）随着术者对手术技术的提高，蛛网膜破裂减少，从而使得脑脊液漏减少。

尿崩、脑脊液漏及激素紊乱是经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后常见的并发症，目前对于尿崩的处理已很明确，在适当的补液量上加用氢氯噻嗪，若效果不佳，可改用口服弥凝或皮下注射垂体后叶素。本组病例中，一过性尿崩40例，在经上述治疗后均恢复正常，其中3例出现电解质紊乱，经补液等对症治疗后也都恢复正常。本组病例中，脑脊液漏19例，均为一过性，术后1～3 d，患者自诉口咽部偶有少量液体流过，部分患者可见鼻腔硅胶管旁渗液。予以平卧、尽量避免咳嗽及用力擤鼻，3～5 d 后，上述症状消失，拔除鼻腔硅胶管后，未见脑脊液漏。对于术后激素仍高于正常水平，且多次复查均较高的患者，多为肿瘤残留，治疗有药物治疗和伽玛刀治疗两种。国外学者道使用卡麦角林、奥曲肽、兰瑞肽及培维索孟等药物对于治疗泌乳素瘤及生长激素瘤术后激素仍较高者，可以降低激素水平，改善临床症状，甚至可以控制肿瘤生长［10-14］。而对于其他激素类肿瘤则少有术后药物治疗的报道。伽玛刀治疗垂体腺瘤已较常见，张振江等［15］认为垂体瘤术后肿瘤残余而行伽玛刀治疗是行之有效的。

总之，经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术是一种安全有效的方法，但是要求手术医师既要对鞍区解剖高度熟悉，又要有丰富的显微外科操作经验，方能取得良好的手术效果。

［1］ Powell M.Microscope transsphenoidal surgery［J］.Acta Neurochir（Wien）［J］.2012，154（5）：913-917.

［2］ 张宏伟，于春江，闫长祥，等.垂体微腺瘤的诊断和治疗（附56例报告）［J］.中华神经外科杂志，2006，22（6）：340-344.

［3］ Zhang HW，Sun W，Yang J，et al.Diagnosis and treatment of pituitary microadenoma：report of 80 cases［J］.Neurol Res，2008，30（6）：587-593.

［4］ Boianov M，Vezenkova L，Khristov V.Suppression of hyperprolactinemia in pituitary microadenoma with cabergoline（Dostinex）［J］.Akush Ginekol（Sofiia），2005，44（5）：34-38.

［5］ Anagnostis P，Adamidou F，Polyzos SA，et al.Long term follow-up of patients with prolactinomas and outcome of dopamine agonist withdrawal：a single outcome of dopamine agonist withdrawal：a single center experience［J］.Pituitary，2012，15（1）：25-29.

［6］ Sharma JB，Roy KK，Mohanraj P.et al.Pregnancy outcome in pituitary tumors［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280（3）：401-414.

［7］ 梁军潮，徐波涛，吴鸿勋，等.伽玛刀治疗垂体微腺瘤远期对垂体功能的影响［J］.中国神经肿瘤杂志，2006，4（1）：40-43.

［8］ 于春江，朱广廷，耿素民，等.巨大垂体腺瘤的显微外科治疗［J］.中华医学杂志，2000，80（6）：435-437.

［9］ 佟怀宇，魏少波，孟祥辉，等.经蝶窦垂体腺瘤手术中发生脑脊液漏的原因和防治［J］.中华神经外科杂志，2011，27（2）：156-158.

［10］ Vel ázquez-Ch ávez FJ，Tapia-Gonz ález Mde L，Gonz ález-B árcena D.Usefulness of cabergoline in patients with prolactinemia and resistant or intolerant to bromocriptine［J］.Cir Cir，2009，77（3）：173-177.

［11］ Anagnostis P，Adamidou F，Polyzos SA.et.Long term follow-up of patients with prolactinomas and outcome of dopamine agonist withdrawal：a single center experience［J］.Pituitary，2012，15（1）：25-29.

［12］ Velija-Asimi Z.The efficacy of octreotide LAR in acrome-galic patients as primary or secondary therapy［J］.Ther Adv Endocrinol Metab，2012，3（1）：3-9.

［13］ Sharma JB，Roy KK，Mohanraj P，et al.Pregnancy outcome in pituitary tumors［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280（3）：401-414.

［14］ Roemmler J，Otto B，Arafat AM，et al.Infuence of pegvisomant on serum ghrelin and leptin levels in acromegalic patients［J］.Eur J Endocrinol，2010，163（5）：727-734.

［15］ 张振江，张岳松，孙效刚，等.手术与伽玛刀配合治疗垂体瘤［J］.中国误诊学杂志，2001，1（8）：1181-1182.