动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与冠状动脉病变及外周血管病变关系的Meta 分析

刘 波，迟路湘△，吕建峰，粟治洲，肖 华，王 刚，任梦宇

（1.第三军医大学西南医院心内科，重庆400038；2.成都军区452 医院心内科，成都610061）

肾动脉狭窄（RAS）是难治性高血压、缺血性肾病和终末期肾病的常见病因，也是加剧心血管事件的潜在因素［1-3］。因起病隐匿，无特异的临床表现及实验室检查，其早期诊查仍是一个临床难题。RAS 的常见病因为动脉粥样硬化［4-5］，而动脉粥样硬化是一种全身性血管疾病，主要发生于全身各中、大血管床内膜［6］，多项研究表明冠状动脉病变（CAD）、外周血管病变（PVD）与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）密切相关［7-11］，但内在联系并不明确，本文研究目的是通过Meta 分析系统评价ARAS 与CAD、PAD的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用国际公认的系统评价检索策略，检索Pub Med、EMBASE、Cochrane 图书馆、Web of science。检索时间为自建库至2014年4月。检索词包括：atherosclerotic、renal artery stenosis、coronary artery disease、peripheral arterial disease。并通过查阅各个研究的参考文献对资料进行补充。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）英文文献；（2）研究设计为病例对照试验；（3）研究对象为行冠状动脉或外周血管造影以及肾动脉造影术的患者；（4）观察CAD中1 支血管病变、2支血管病变、3支血管病变、左主干病变（LMCA）及PAD与ARAS 的关系；（5）将ARAS 定义为动脉粥样硬化性肾动脉任1 支或2 支血管狭窄程度大于或等于50%，纳入ARAS 患者肾动脉狭窄程度界定一致者，将CAD定义为血管狭窄程度大于或等于50%，纳入CAD血管狭窄程度界定一致者。排除标准：（1）排除综述、重复文献；（2）通过阅读标题及摘要排除与本研究无关文献；（3）同一人群重复报道者；（4）只有摘要而缺乏全文，且联系作者未回复者。

1.2.2 资料提取与文献质量评价 由2 名研究者按照既定的检索策略通过双人独立评审的方式严格按照排除标准进行筛选并提取数据，如有分歧，协商解决。文献质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS），对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9 分。

1.3 统计学处理 采用Cochrane 协作网提供的Rev Man5.2统计软件进行Meta 分析。对CAD中1 支血管病变、2 支血管病变、3 支血 管病 变、LMCA及PAD统计量采用OR值及95%CI。各临床试验结果的异质性检验采用χ2检验，当各临床试验结果存在同质性（P≥0.1，I2＜50%）时选择固定效应模型进行Meta 分析；当各临床试验结果存在异质性（P＜0.1，I2≥50%）时，选择随机效应模型进行Meta 分析或者进行定性的系统评价。以P＜0.05 为差异有统计学意义。运用St a t a 软件漏斗图对称性检验、Begg′s 检验和Eegg′s 检验对纳入文献进行发表偏倚分析，采用模型转换的方式（固定效应模型和随机效应模型进行计算），比较合并值变化情况，并进行敏感性分析。

2 结 果

2.1 检索结果 经检索得251 篇文献，经阅读题目、摘要及全文，按照既定的排除标准进行筛选，最终纳入14篇文献。将ARAS 组定义为动脉粥样硬化性肾动脉1 支或2 支狭窄程度大于或等于50%，非ARAS 组为肾动脉1 支或2 支狭窄程度小于50%或造影结果提示正常者。所纳入文献一般情况见表1。

表1 所纳入文献一般情况

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 1 支血管病变与ARAS 关系 9 篇文献研究了CAD中1 支血管病变与ARAS 的关系，将相同设计的研究数据进行合并，异质性检验结果示P＝0.47、I2＝0，选择固定效应模型进行合并，结果OR（95%CI）为0.70（0.59～0.82），P＜0.01。见图1。

2.2.2 2 支血管病变与ARAS 关系 9 篇文献研究了CAD中2 支血管病变与ARAS 的关系，将相同设计的研究数据进行合并，异质性检验结果示P＝0.14、I2＝34%，选择固定效应模型进行合并，结果OR（95%CI）为1.28（1.10～1.48），P＜0.01。见图2。

2.2.3 3 支血管病变与ARAS 关系 9 篇文献研究了CAD中3 支血管病变与ARAS 的关系，将相同设计的研究数据进行合并，异质性检验结果P＜0.01、I2＝62%，选择随机效应模型进行合并，结果OR（95%CI）为2.09（1.69～2.59），P＜0.01。见图3。

2.2.4 LMCA与ARAS关 系7篇 文 献 研 究 了LMCA与ARAS 的关系，将相同设计的研究数据进行合并，异质性检验结果示P＝0.16、I2＝35%，选择固定效应模型进行合并，结果OR（95%CI）为1.82（1.40～2.36），P＜0.01。见图4。

2.2.5 PAD与ARAS关 系12篇 文 献 研 究 了PAD与ARAS 的关系，将相同设计的研究数据进行合并，异质性检验结果示P＜0.01、I2＝91%，选择随机效应模型进行合并，结果OR（95%CI）为3.68（2.21～6.10），P＜0.01。见图5。

图1 ARAS 组与非ARAS 组中CAD的1 支血管病变与ARAS 关系的森林图

图2 ARAS 组与非ARAS 组中CAD的2 支血管病变与ARAS 关系的森林图

图3 ARAS 组与非ARAS 组中CAD的3 支血管病变与ARAS 关系的森林图

图4 ARAS 组与非ARAS 组中CAD的LMCA与ARAS 关系的森林图

图5 ARAS 组与非ARAS 组中PAD与ARAS 关系的森林图

2.3 发表偏倚和敏感性分析 运用Stata 软件漏斗图对称性检验对纳入文献进行发表偏倚分析，结果显示，仅LMCA及PVD 的P值为0.026、0.009，其他探讨因素P＞0.05，运用漏斗图回归检验对LMCA病变及P V D相关文献进行发表偏倚分析，得出P值分别为0.735、0.950。提示纳入的文献无发表偏倚。对研究资料采用模型转换的方式，比较合并值变化情况，结果表明，CAD中血管病变及PAD与ARAS 关系采用2种效应模型所得结果相近，见表2。

表2 固定效应模型和随机效应模型结果比较

3 讨 论

动脉粥样硬化是全身性疾病，主要发生于血管床内膜。ARAS 是血管病变的一个常见表现形式，其起病隐匿，早期常不易被识别，通常在疾病晚期或者筛选其他疾病如冠心病、外周血管病变时被发现。目前，肾动脉造影仍是ARAS 诊断的金标准，但由于其昂贵的费用，且为有创性，不宜作为筛选手段。由此，迫切需要认识ARAS 与PAD及CAD的相互关系，在做冠脉造影、外周血管造影时可顺路肾动脉造影便于及时发现RAS。

肾动脉与其他部位血管床的动脉粥样硬化可能有着共同的危险因素，Leertouwer 等［20］的研究得出RAS 在PAD患者中发生率为35%～60%。本文得出PAD与ARAS 关系的OR（95%CI）为3.68（2.21～6.10），在所研究的相关因素中OR值居第1 位，提 示PAD与ARAS明显相关。这与Sa f a k等［3］、Marcantoni 等［7］、Yan 等［8］的研究结果相同，认为PAD是动脉粥样硬化的表现形式，可反映全身动脉粥样硬化的范围及严重程度，相比其他因素，PAD为ARAS最重要的危险因素。而Shukla 等［12］、Rokni 等［18］、Ozkan 等［21］的 研 究 并 未 发 现PAD与RAS 的相关性，考虑原因可能为文献中纳入人群的PAD严重程度不完全相同有关，依据PAD的严重程度及临床表现可分为无症状型、功能受限、跛行、疼痛、溃疡或坏疽［22］，有研究表明有症状的PAD与RAS 关系较无症状的PAD与RAS 关系更相关［23］；其次考虑与文献中纳入人群各项危险因素不同相关，老年、吸烟、糖尿病等是PAD的重要危险因素，当纳入人群中该因素差异较大时也可以导致结果不一致。依据本文结果，PAD与RAS 明显相关，且不受地域、种族的影响。

Imori 等［24］的研究得出CAD常与其他部位血管床的动脉粥样硬化相关，约24%的CAD患者有其他部位的血管动脉粥样硬化。目前，多项研究中得出CAD病变与ARAS相关［7-9，12-14，18］，但CAD各支血管病 变 与ARAS 关 系 并 不 十 分 明确。本文CAD中1 支血管病变、2 支血管病变、3 支血管病变及LMCA与ARAS的OR（95%CI）分 别 为0.70（0.59～0.82）、1.28（1.10～1.48）、2.09（1.69～2.59）、1.82（1.40～2.36），合并OR值大于1 的为2 支血管病变、3 支血管病变及LMCA，与ARAS 的相关强度依次为3 支血管病变、LMCA、2支血管病变；而1 支血管病变的OR值小于1，不能认为其与ARAS 有关，与Imori 等［24］、El-Mawardy 等［25］、Pu 等［26］研 究结果基本一致。该Meta 分析结果表明随着CAD病变程度的增加，ARAS 的发生率增高。故在冠状动脉造影患者中，若冠状动脉病变严重者，宜进一步行肾动脉造影排查ARAS，以便早期识别。

研究局限性主要表现为以下几个方面：（1）尽管纳入文献的偏倚检验提示无发表偏倚，但仍不能完全排除原始文献发表偏倚的存在，因阳性结果较阴性结果更易发表。（2）本文的3支血管病变、PAD与ARAS 关系的探讨中，异质性较大，未找出异质性来源，可能会影响本文的可靠性。（3）纳入文献中，其中2 篇研究中所收集的样本量较少，可能会增加Ⅰ类或Ⅱ类错误的可能性。

全身血管病变中，PAD与ARAS 明显相关，冠状动脉中与ARAS 关系的强度依次为3 支血管病变、LMCA病变、2 支血管病变，而尚不能认为CAD中1 支血管病变与ARAS 相关。临床中，当遇到外周血管疾病，冠状动脉病变严重的患者，需警惕ARAS 的并存。

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