腹腔镜手术在异位妊娠诊疗中的临床价值观察

朱 莉（镇江市妇幼保健院妇产科，江苏镇江212003）

异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率为2%，是孕产妇死亡原因之一。近年来，由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率明显提高，同时保留了生育能力[1]。腹腔镜技术应用于妇科临床后，使异位妊娠得到早期诊治，由于其具有微创、术后恢复快、术中疼痛较轻及术后无明显瘢痕等优势而广泛应用于临床[2]。本院自开展腹腔镜手术以来，在异位妊娠诊疗上取得了满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年6 月至2013 年10 月本院收治的79 例异位妊娠采用腹腔镜手术治疗患者，年龄15～43 岁；初产妇32 例，经产妇47 例；既往有流产史51 例，首次妊娠即为异位妊娠16 例，停经时间31～78 d，阴道流血63 例，腹痛33 例。

1.2 方法 所有患者均采取腹腔镜手术，术前常规检查血常规、血型（ABO 血型、Rh 血型及血型不规则抗体）、凝血功能、乙型肝炎（乙肝）病毒标志物及输血前四项感染性指标、心电图、术前血绒毛膜促性腺激素（HCG）水平等。手术途径：腹腔镜；麻醉：气管插管麻醉；体位：头低盆高位；切口：脐轮上缘10 mm（第一穿刺孔）、左下腹反麦氏点10 mm、右下腹麦氏点5 mm（依术者习惯亦可选择左下腹髂前上棘内上两横指5 mm 及两孔连线中外10 mm）共3 个穿刺孔；手术步骤：气腹针穿刺进腹后充入二氧化碳（CO2）气体形成人工气腹，设置气腹压力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），分别置入Trocar，镜下探查腹盆腔情况，注意探查子宫、卵巢及输卵管，若有活动性出血予迅速止血。明确异位妊娠部位及类型后采取相应手术方式。

1.3 手术方式 根据不同妊娠部位采取适宜的手术方式。卵巢妊娠者行卵巢部分切除术，术中尽量避免损伤正常卵巢组织；宫角妊娠则行输卵管切除联合部分宫角楔形切除术；输卵管妊娠则根据其妊娠部位、是否破裂、破裂程度以及对侧输卵管有无病变、是否希望保留生育功能等采取适宜的手术方法。（1）输卵管切除术：适用于无生育要求，对侧输卵管完整，患侧输卵管破裂严重无法保留的患者，术后再次宫内妊娠及异位妊娠机会均下降。术中沿输卵管系膜自伞端依次电凝、剪断直至输卵管峡部，切除整个输卵管后完整取出。（2）输卵管开窗取胚术：此法适用于输卵管未破裂或破裂较轻，希望保留生育功能，或对侧输卵管已切除或有明确病变者，术后需监测血HCG 水平，有持续性异位妊娠可能。术中取输卵管系膜对侧，妊娠部位最膨隆处，尽量避开血管处切开输卵管管壁，深达管腔。勺钳轻取输卵管管腔内容物，冲洗止血，注意避免损伤输卵管黏膜。（3）输卵管妊娠物挤压术：适用于伞端妊娠流产者，但需防止输卵管内挤压物遗留于盆腹腔内，且挤压术可能造成妊娠滋养细胞残留，术中两钳自妊娠病灶近端起向伞端方向交替钳夹挤压输卵管管腔，注意伞端排出物取出送检，切忌遗漏。无论采取何种手术方式，术后均需跟踪监测血HCG 水平，尤其是输卵管开窗取胚术。如血HCG 值下降不显著，应考虑加用甲氨蝶呤（MTX）治疗[3]。

1.4 疗效判定 腹腔镜手术治疗异位妊娠手术时间较开腹手术缩短，手术创伤小，术后疼痛减轻，下床活动早，住院时间明显缩短。通过对12 例异位妊娠患者行腹腔镜保守手术治疗后血HCG水平的监测随访发现，术后3 d HCG 下降至术前0.8%～10.0%，判断为腹腔镜手术治疗异位妊娠安全，疗效确切。

2 结 果

79 例患者均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，1 例输卵管间质部妊娠患者行患侧输卵管切除联合宫角楔形切除、盆腔粘连松解术；1 例合并双侧卵巢畸胎瘤患者行患侧输卵管切除联合双侧卵巢囊肿剥除术；2 例合并单侧卵巢囊肿患者行患侧输卵管切除联合卵巢囊肿剥除术；1 例卵巢妊娠合并同侧卵巢囊肿患者行卵巢囊肿剥除联合盆腔粘连松解术，术后病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿伴黄体囊肿；1 例输卵管妊娠流产继发腹腔妊娠患者行腹腔镜探查联合肠壁病灶剥除术，术后病理检查见绒毛。输卵管妊娠78 例患者中，12 例患者行保守手术，66 例患者行根治手术，腹腔镜手术治疗异位妊娠的手术时间25～90 min，腹腔内出血50～800 mL，术后留置导尿6 h，拔除尿管后小便自解通畅，术后6～24 h 肛门排气，24 h 离床活动，抗生素使用时间24～48 h，术后2 d 体温正常，住院时间5～6 d，腹壁穿刺孔全部一期愈合，无出血、血肿形成，术后疼痛轻，无肠粘连、肠胀气等术后并发症出现。

3 讨 论

腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、出血量少、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快且安全等优点[4]。其在异位妊娠诊疗过程中发挥了巨大作用，使异位妊娠在早期得到诊断，确诊后随即进行相应手术治疗。根据患者的生育要求、异位妊娠病灶部位、类型等选择合适的手术方式。腹腔镜下视野开阔，手术操作精细，且减少了纱布等手术材料、器械对盆腹腔脏器的干扰。同时，术中可分离盆腔粘连，易发现盆腔的其他并发症，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、输卵管积水、小的子宫内膜异位病灶等，可于术中同时处理，是异位妊娠首选的手术方法[5]。

输卵管妊娠占异位妊娠的95%以上[6]。传统的根治手术即输卵管切除术，术后通过随访监测血促卵泡生成素、雌二醇水平，发现对卵巢功能有一定影响。近年来，异位妊娠中相当一部分患者年轻、未生育，故传统的输卵管切除术不能满足患者的需求，异位妊娠的保守手术应运而生，不仅保护了卵巢功能，满足了患者生育的要求，增加了妊娠的概率，同时也增加了绒毛组织残留的风险，导致持续性异位妊娠发生。本院对输卵管妊娠患者行开窗取胚术的同时予MTX 50 mg 注射于患侧输卵管系膜内，术后跟踪随访无一例持续性异位妊娠发生，且无明确药物不良反应发生，相关血生化指标完全正常，术后3 d 血HCG 下降达90%以上。

腹腔镜下输卵管妊娠行保守手术后能否宫内妊娠是手术成功的关键。术中应用透明质酸钠、术后鼓励患者尽早活动可一定程度上减轻粘连发生率，为日后受孕创造有利条件。总之，腹腔镜手术能及早发现并治疗异位妊娠，有效降低异位妊娠破裂的风险，且能满足患者的生育要求，手术安全，疗效确切，值得在临床推广应用。

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 李兰兰，刘红霞，孟媛媛. 腹腔镜诊治异位妊娠临床分析[J].医学综述，2010，16（16）：2548-2549.

[3] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 2 版. 北京：人民卫生出版社，2011：74.

[4] 张堰锋. 异位妊娠腹腔镜手术136 例临床分析[J]. 中国医药，2006，1（6）：374-375.

[5] 张雪芹. 异位妊娠48 例误诊分析[J]. 中国全科医学，2004，7（9）：662.

[6] 周勤，卞度宏. 三种保守治疗异位妊娠的疗效比较[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2000,16（7）：445.