自动痔疮套扎器套扎联合消痔灵注射治疗直肠内脱垂28 例

雷用钊（重庆市万州区中西医结合医院肛肠科，重庆404040）

直肠壁部分或全层向下移位而脱出肛外称为直肠脱垂，若下移的直肠壁在肛管直肠内腔称为内脱垂[1]，是引起排便困难的一种功能性疾病，属出口梗阻性便秘之一，又称直肠内套叠、隐形直肠脱垂、不完全直肠脱垂。该病由于多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段，又称远端直肠内套叠。在中医文献中属于“便秘”范畴。2010 年1 月至2012 年1 月本科采用自动痔疮套扎器（RPH）套扎联合消痔灵注射治疗直肠内脱垂28例，效果良好，并发症及不良反应少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28 例患者中男12 例，女16 例，年龄5～68 岁；病程1～28 年。按1999 年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟定的直肠内脱垂诊断分类标准[2]，以实验室检查排粪造影为依据，因排粪造影是最有效的诊断直肠脱垂前状态及排便性疾病的放射学手段[3]。分类：轻度直肠内脱垂9 例，中度直肠内脱垂12 例，重度内直肠脱垂7 例。排除RPH 套扎禁忌证，如黏膜有急性炎症、糜烂、肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹内压增高性疾病等[4-5]。

1.2 治疗方法 术区备皮、术前清洁灌肠。患者取截石位，常规消毒铺巾，腰部麻醉。制备好1∶1 消痔灵注射液（即消痔灵用等剂量的2%盐酸利多卡因稀释）。以聚维酮碘棉球消毒下段直肠、肛管及肛门周围皮肤。用手指充分扩肛，使肛管可容纳4 指以上为宜。置入肛门镜，充分了解直肠黏膜松弛脱垂情况，初步评定套扎的黏膜部位。对轻度直肠内脱垂者采取直肠黏膜用RPH 套扎、套扎后套扎球上注射消痔灵的方法。套扎的具体操作方法：关闭套扎器负压开关，置套扎器于11 点位齿状线上方3～4 cm 处，利用0.08～0.10 kPa 的负压（最好不用中心吸引）将松弛的直肠黏膜吸入套扎器枪口内，击发胶圈，松开负压开关，移走RPH，完成该处直肠黏膜套扎。于套扎球上注射1∶1 消痔灵约0.5～1.0 mL；同样方法分别套扎截石位1、3、7 点位松弛的直肠黏膜，4 个位点均套扎完毕后重新置入肛门镜，了解直肠是否有狭窄、出血及是否有套扎不充分之处，必要时可再次套扎[5]，但注意套扎点不能处于同一水平面上，以防直肠狭窄。对中、重度直肠脱垂者采取直肠黏膜下注射消痔灵及直肠周围间隙注射消痔灵联合直肠黏膜RPH 套扎的方法，具体步骤[6]：（1）直肠黏膜下注射方法为嘱患者用力，充分暴露脱出的直肠黏膜，在直肠前、后、左、右黏膜下各注射出1 个硬化剂柱[7]。该硬化剂为1∶1 消痔灵。（2）直肠周围间隙注射方法为先于左、右两侧坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙注射1∶1消痔灵各15 mL 左右，注意防止针尖刺入肠腔，向上进针不能超过9 cm，然后于直肠后间隙内注入1∶1 消痔灵约15 mL，注意直肠前方严禁注药；均采用边注药边退针的方法，注射完毕后，再次消毒直肠下段用RPH 套扎直肠黏膜，套扎方法与轻度直肠内脱垂相同。套扎完毕后于各套扎球上注射1∶1 消痔灵约0.5～1.0 mL；肛管直肠内使用专用栓剂或膏药[如太宁栓（复方角菜酸酯栓）]及油纱条，外用敷料，然后用胶布固定。患者术后禁食3 d，第4 天开始进流质饮食。嘱患者保持大便通畅，便后直肠内使用栓剂。

2 结 果

28 例患者中治愈25 例，好转3 例，总有效率为100%。RPH套扎及注射消痔灵后有3 例患者出现轻微不良反应，包括恶心，下腹部牵扯感，肛门局部轻微疼痛、轻微坠胀，均无需特殊处理，术后1～7 d 上述症状均自行缓解，无直肠局部及全身感染，胶圈脱落时无明显出血。平均愈合时间（13.2±3.2）d，平均胶圈脱落时间（7.4±2.7）d。术后患者疼痛不明显，术后排便困难、直肠黏膜内脱垂、排便不尽感、肛门直肠下坠感、便条变细等病症显著改善，排便时间恢复正常。

3 讨 论

RPH 套扎术是传统胶圈套扎术经技术改良后的一种疗法，该法利用枪式套扎器扣动扳机时产生的约0.1 MPa 负压不间断吸引病灶处，将黏膜吸入负压吸引头内，同时吸引头推动胶圈套扎于黏膜基底部，使肠黏膜皱缩，肛垫上移。该技术的特点是在治疗中负压吸引与胶圈套扎同步进行，缩短了治疗时间[7]，该法具有操作简便、省时省力、术后恢复快、并发症少等优点[8]。该套扎法治疗直肠内脱垂是通过胶圈套扎使直肠黏膜皱缩，黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，借助瘢痕收缩，将肛垫上提并粘连固定于较高位置，从而达到治疗直肠黏膜内脱垂的目的。利用RPH 可以于较高的位置进行操作，根据黏膜松弛、脱垂位置及程度的不同，进行多点位、不同水平面的黏膜套扎，不仅可以充分解决黏膜脱垂问题，并且可以避免痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）造成的直肠狭窄、出血、感染等并发症。

中医学认为，该病发病与年老体弱，营养不良，中气不足或排便久蹲用力有关。多因小儿气血未旺，久泻下利，年老气血两亏，或劳倦、房室过度、久病体弱，以致气血不足、中气下陷、不能固摄所致。其主要病因病机如下：（1）气机郁滞。分娩产伤或长期过度用力排便均可导致肠道气机不利，粪便排出不畅。（2）脾虚气陷。老年人气血衰退，中气不足或妇女分娩用力耗气，气血亏损，或平素久病体弱，脾胃受损，中气不足，升提无力，致气虚下陷，固摄失调，盆底肌肉松弛无力而发病。（3）肾气不足。年老体衰，肾气渐弱，或大惊卒恐，惊则气乱，恐则气下，肾气受损，肾主二便，肾气不足，固摄无力，不能开合，致使粪便排出受阻。消痔灵是根据祖国医学“酸可收敛、涩可固脱”的理论研制出的一种硬化剂[9-10]，消痔灵注入直肠黏膜下层，通过该药异物刺激及致炎作用，引起无菌性炎性反应，使直肠黏膜下层与周围肌层粘连，防止脱出。直肠周围间隙注射消痔灵的原理：直肠周围间隙内注射消痔灵使该间隙内产生无菌性炎性反应，组织间隙发生纤维化，使直肠外壁与直肠周围的支持结构粘连固定，起到支持作用，防止脱垂。将RPH与消痔灵联合使用的优点：（1）在套扎球内注射消痔灵可防止RPH套扎的胶圈滑脱；（2）可加速套扎周围组织的血管闭塞，减少出血并发症；（3）套扎球内注射消痔灵与盐酸利多卡因的混合液可减轻患者的坠胀感和急便感；（4）整个过程不用开刀，并具有定向性好、治疗时间短、出血少、安全可靠等优点可称为微创手术。将RPH联合消痔灵注射结合起来可以充分体现二者各自治疗方法的优点，避免单独治疗的局限性，进一步扩大手术的适应证，进一步提高疗效，减轻患者的痛苦，缓解患者的精神上的压力和经济上的压力。

术中、术后注意事项：（1）RPH 套扎部位、套点应位于齿状线上1 cm，同一水平套扎点数不超过3 个，负压吸引值为0.08～0.10 kPa，避免采用中心负压；（2）黏膜套扎的位置可根据具体病情而定，并非必须固定在1、3、7、11 点位；（3）在行套扎时边吸边抽动，使套入组织量增加，以免胶圈术后过早脱落或术中直接脱落，影响肛垫上提效果；（4）术后注意直肠内局部用药，可使用专用的栓剂，持续约2～3 周，酌情使用抗生素。

存在的问题：（1）胶圈的弹性张力不足，可能无法完全达到使被套扎的黏膜缺血、坏死、脱落的目的或术中直接脱落，可通过缩小胶圈内径、改善胶圈材质来解决；（2）术后肛门镜复查发现，少数患者套扎处有类似黏膜假性息肉样小隆起。

总之，RPH 套扎联合消痔灵注射治疗直肠内脱垂是一项较好的治疗方法，二者联合使用具有创伤小、患者痛苦少、安全、费用低廉、并发症及不良反应少和易于普及等特点。

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