绝经后骨质疏松症中西医临床治疗进展

刘海龙，卫 荣

(1．新疆医科大学中医学院，新疆乌鲁木齐830000;2．新疆维吾尔自治区中医医院，新疆乌鲁木齐830000)

绝经后骨质疏松症(PMOP)是一种多发于中老年妇女的骨代谢异常疾病，由于绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素水平下降，从而导致骨吸收大于骨形成，出现以低骨量和骨组织的微结构退行性变为特征，骨脆性和骨折易感性增加为临床表现的一种全身代谢性疾病［1］。随着人口老龄化的不断加剧，PMOP发病率呈逐年上升趋势，其发病率已跃居各种常见病的第七位，其中绝经后妇女的发病率要比同龄男性高6倍［2］。约1/3绝经后妇女患有骨质疏松症，卵巢功能低下而致雌激素不足是绝经后妇女骨质丢失的重要原因［3］。中医学认为本病与肾的关系密切，《素问·痿论第四十四》:“肾主骨，生髓，女子七七，天癸绝，肾气衰”，“骨枯而髓虚，故不足任身，发为骨痿。”《景岳全书·痿证》:“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”《医林改错》:“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也”;病位在肾，与肝脾有关，肾藏精，主骨生髓。肾精充足则能使骨髓得到濡养，肾虚髓减则发为“骨痿”。脾主运化，为后天之本，是气血精液生化之源。《灵枢·决气篇》曰:“谷入气满，淖则泽注于骨。”《辨证录·痿门》曰:“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾精，分养骨髓矣。”中医上有乙癸同源、肝肾同源的说法，肝藏血，肾藏精，而精血之间存在着相互滋生和相互转化的关系;肾中精气的充盛有赖于血液的滋养，若肝血不足则可导致肾精亏损，肝阴不足，亦可引起肾阴亏虚，肝肾阴虚，筋骨失养则致骨质疏松，表明该病中医病机其本在于肾虚，与肝脾有密切关系，血瘀也与骨质疏松症有关系，《读医随笔》曰:“阳虚血必凝，阴虚血必滞”。目前西医治疗本病主要是应用激素替代疗法，补充钙剂和维生素D、降钙素、氟化物等。近年来中西医防治骨质疏松的临床研究均取得进展。现将近年来各种临床治疗PMOP方法综述如下。

1 PMOP中医药治法

1.1 补肾壮骨法 中医认为肾主骨生髓，所以骨质疏松与肾有密切关系。凌家艳等［4］将60例PMOP患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组给予补肾壮骨方(狗脊、川断、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、黄芪、白芍、当归各15 g，川芎、红花、牛膝各10 g)1剂/d，分2次温服。对照组口服阿仑膦酸钠(福善美)10 mg/d，连服3个月为1个疗程，观察疗效。结果在改善症状、提高骨密度、改善骨代谢、提高性激素水平方面，治疗组均优于对照组(P＜0．01)。徐忠明等［5］应用黄芪三仙汤治疗36例PMOP患者后发现，该方可显著改善肾阳虚症状，同时可以降低患者尿中尿羟脯氨酸与尿肌酐比值(Hop/Cr)及Ca/Cr水平，说明黄芪三仙汤可使绝经期妇女尿钙排出下降，尿中羟脯氨酸下降，因此，对骨吸收有抑制作用，进一步说明其可保持或增加骨量，防止骨丢失。

1.2 补肾益肝法 王建等［6］将符合条件的63例PMOP患者随机分成2组:治疗组38例服用补肾益肝汤(当归、白芍各6 g，柴胡、茯苓各 10 g，续断、淫羊藿各 20 g，补骨脂、旱莲草、女贞子各12 g，紫河车、炙黄芪、川芎、白术各15 g，炙甘草5 g)，每次200 mL，2次/d。对照组25例服用阿法D3、乐力，疗程均为6个月。结果显示在总有效率方面治疗组优于对照组(P＜0.05)。

1.3 补肾活血法 向科明等［7］用补肾活血法(巴戟天、肉苁蓉、黄精、黄芪、全当归、熟地、枸杞子、党参、丹参、茯苓、牛膝以及田三七、甘草)治疗PMOP 48例，对照组50例使用碳酸钙D3治疗，比较2组的骨强度、血清中雌二醇(E2)的变化情况以及疗效。结果治疗前后2组骨强度、血清中E2组内比较均有显著性差异(P＜0．05)，2组间比较无显著性差异(P＞0．05)，但2组的治疗总有效率比较有显著性差异(P＜0.05)。表明补肾活血法治疗PMOP疗效好。

1.4 补肾健脾法 许雪梅等［8］将60例PMOP腰腿痛患者随机分为治疗组、对照组各30例。治疗组服用骨松愈汤，药物组成:仙灵脾、骨碎补、狗脊、巴戟天、熟地、枸杞各10 g，川断20 g，黄芪60 g，山药20 g，云苓30 g，当归10 g。1 剂/d，水煎，分早晚2次温服。用药期间忌食辛辣、油腻之品。随症加减:伴腹泻者加生炒扁豆、肉豆蔻;失眠者加酸枣仁、夜交藤;自汗者加煅龙牡;身体水肿、尿少者加泽泻、车前子。对照组口服强骨胶囊(每粒0．25 g，主要成分为骨碎补总黄酮)，每次1粒，3次/d，饭后温服。2组均以30 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，随访2个月。结果治疗组疗效优于对照组。

2 西医治疗

2.1 抑制骨吸收疗法

2.1.1 性激素替代疗法(HRT)HRT是治疗不伴有更年期症状的PMOP的首选治疗方案［9］。雌激素能抑制骨吸收，减少骨量丢失，增加脊柱骨密度2% ～4%，对PMOP有预防作用，并能降低骨折发生率，缓解骨质疏松造成的疼痛。杭元星［10］对100例PMOP患者采用雌激素联合钙剂治疗，并设立对照组单独应用钙剂治疗，观察骨密度改变及疼痛症状缓解程度。经3个月随访，实验组骨密度明显增强，骨质疏松引起疼痛症状明显缓解，与对照组比较有显著性差异(P＜0．05)。苑文杰［11］运用雌激素替代疗法治疗PMOP，对照组采用常规补钙治疗，观察组在对照组的基础上加用雌孕激素复方剂治疗。结果观察组治疗3个月后骨密度值显著高于对照组(P＜0.05)，疼痛缓解情况优于对照组(P＜0．05)。

2.1.2 钙剂和维生素D 钙剂按成分主要分为无机钙及有机酸钙2类。无机钙主要有碳酸钙、氢氧化钙等，其含钙量较高，但溶解度较低，对胃肠道刺激大;有机酸钙主要有乳酸钙、葡萄糖酸钙等，一般为液体剂型，溶解度较好，但含钙量偏低。新近出现的第三代有机钙，如复方氨基酸螯合钙，其通过配位键将钙与氨基酸结合在一起，具有较高的生物利用度和吸收率，对机体无明显不良反应。近年来研究发现，钙剂配合雌激素治疗PMOP可提高疗效。如张宏红［12］将112例PMOP患者分为雌激素加钙剂组与单用钙剂组，对比治疗6个月后结果显示，雌激素加钙剂组患者胫骨中段骨密度明显提高，疗效优于单用钙剂组(P＜0．05)。活性维生素D可促进小肠内钙的吸收，调节骨质中无机盐的转运，促进钙加速向骨骼沉着，有利于骨骼的形成和新骨的钙化;刺激骨生长因子和促进成骨分泌骨胶原，有效增加骨量、骨密度、骨强度，降低骨折的发生率。

2.1.3 降钙素 降钙素是由甲状腺C细胞产生的32个氨基酸残基组成的单链多肽。降钙素可以降低破骨细胞的数目和功能，抑制破骨细胞的活性，减少骨的吸收，降低骨折发生率，延缓破骨细胞发育成熟，对成骨细胞有一定的刺激作用，能缓解骨痛。目前用于临床的降钙素有鲑鱼降钙素(密钙息)和鳗鱼降钙素(益钙宁)2种。张炜等［13］为43例绝经1 a以上骨质疏松妇女每周定期注射鲑鱼降钙素针剂(密钙息针剂，诺华制药生产，50IU/支)3次和每天服用元素钙600 mg、维生素D 125IU。对比治疗前后VAS值及腰椎和髋部的BMD值。治疗2周后骨痛症状明显好转，尤其是自发腰背痛治疗后VAS评分平均值＜1分，腰椎及股骨颈BMD升高、T值降低明显(P ＜0．01)。

2.1.4 双膦酸盐 双膦酸盐能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。阿仑膦酸钠是第三代双膦酸盐类药物，具有强力的抗骨吸收作用。边志颖［14］选择绝经后骨量减少或骨质疏松妇女42例作为观察组，对照组选取健康适龄妇女25例。比较2组骨代谢相关指标。观察组应用阿仑膦酸钠肠溶片治疗6个月，L2—4以及左股骨颈、股骨粗隆和Ward氏三角区的BMD与治疗前比较有显著性差异(P＜0．05)，较治疗前分别增加2.8%，6．3%，6．5%，7．2%。

2.2 骨形成促进疗法

2.2.1 甲状旁腺激素(PTH)PTH是由甲状旁腺分泌的一种多肽激素，是人体内重要的钙、磷调节因子;小剂量时具有明显的成骨作用，而大剂量时则抑制成骨细胞。王博等［15］将PMOP患者40例随机分为治疗组和对照组，每组各20例。对照组给予钙尔奇D片，1片/次，1次/d口服;治疗组在对照组治疗基础上给予重组人甲状旁腺激素(134)20 g/次，1次/d皮下注射。2组均连续用药6个月。测定2组治疗前与治疗3，6个月后腰椎、股骨、髋部骨密度，治疗6个月后骨碱性磷酸酶和Ⅰ型胶原N末端肽/肌酐水平。结果显示治疗3，6个月，治疗组腰椎骨密度较治疗前增高(P＜0．01)，髋部及股骨密度治疗前后比较无显著性差异;对照组腰椎、髋部及股骨骨密度与治疗前比较均无显著性差异(P＞0．05)。治疗组治疗6个月后骨碱性磷酸酶及Ⅰ型胶原N末端肽/肌酐水平均较治疗前增高(P＜0．01)，对照组治疗前后比较无显著性差异(P＞0．05)。2组治疗6个月后尿钙均较治疗前增高(P＜0.01)，2组比较无显著性差异(P＞0．05)。表明甲状旁腺激素可增加骨转换指标，提高绝经后妇女腰椎骨密度。

2.2.2 氟化物 氟化物是一种有显著疗效的骨形成刺激剂，可以增加成骨细胞的活性，促进骨的形成;促进成骨细胞株的有丝分裂，促进成骨细胞的增生。同时，氟化物还可加强表皮生长因子、胰岛素及胰岛素样生长因子－1(IGF－1)的促有丝分裂活性，间接促进成骨细胞的增生;可取代羟基磷灰石晶体中的羟基基团而形成氟磷灰石晶体，减少骨盐结晶的溶解性及反应性，氟化物的不良反应很少，但应用时也应注意:治疗时可引起称之为下肢疼痛综合征(LF－PS)的周围关节痛，如长期大剂量应用，可减弱矿化作用，降低骨矿化率，导致骨软化。目前，常用的氟化物主要有氟化钠、缓释氟化钠、一氟磷酸基酰胺(特乐定)等［16］。氟化物的不良反应可增加脊椎外其他部位的骨折风险以及加重其胃肠道反应。为避免其毒副作用，应该短期服药并选择合适的剂型和剂量。

3 中西医结合疗法

黄建华等［17］将67例PMOP随机分为治疗组34例和对照组33例，2组同时服用福善美，治疗组加服二仙养骨汤(巴戟天 12 g、仙茅 12 g、仙灵脾 12 g、枸杞子15 g、炒杜仲 15 g、骨碎补15 g、黄柏9 g、知母9 g、鹿角胶12 g、龟板胶12 g、徐长卿15 g、白芍 15 g、当归 15 g、炙黄芪 24 g、枳壳 9 g)，均治疗 6 个月。结果治疗组治疗后骨密度T值、骨钙素和降钙素水平均明显改善(P＜0．05);对照组治疗后骨密度T值有明显改善(P＜0．05)，而骨钙素和降钙素改善不明显，2组治疗前后的骨钙素和降钙素差值比较均有显著性差异(P均＜0．05)。曹玮等［18］将120例PMOP患者随机分为2组。对照组给予他莫昔芬片联合钙尔奇D治疗，治疗组在对照组的基础上联合益气健脾活血补肾中药治疗。结果治疗后，2组腰椎BMD均有不同程度改善，治疗组的效果更为明显。另外，2组治疗后血ALP水平均有明显下降(P＜0．05或P＜0．01)，但以治疗组效果更好(P＜0．01);血Ca水平均有所上升(P＜0．05或P＜0.01)，但以治疗组上升明显(P＜0．05)。

4 结 语

近年来，随着医学技术的的快速发展，在骨质疏松症方面的研究和治疗也取得了很大的进展。目前西医治疗本病主要是应用激素替代疗法，补充钙剂和维生素D、降钙素、氟化物等，虽然取得了一定的效果，但毒副作用大，容易引起严重并发症。中医在治疗骨质疏松症方面主要以“肾主骨”、“肝肾同源”、“肾为先天之本，脾为后天之本，补后天以养先天”理论为基础上的辨证论治，治疗重在补养，也取得了较好的疗效，不良反应小，但目前中医药的研究缺乏科学的临床观察试验和统一的疗效标准。中西医结合治疗PMOP可以减少如雌激素等毒副作用大的药物用量又能取得相对满意的疗效，为治疗PMOP开辟了一条安全、有效的新路，中西医结合疗法应该是以后努力研究的方向。

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