PICC置管术在静脉穿刺困难的肝肺疾病患者中的应用效果

章红燕，冯建红，傅亚萍

(江苏省无锡市第五人民医院，江苏无锡214005)

经外周中心静脉置管(PICC)是由外周静脉穿刺最终置管于中心静脉的一种血管介入技术，具有操作简单、使用方便、对外周血管刺激小、保留时间长等优点［1］，在临床上已广泛应用。肝病尤其是肝硬化失代偿期、脾功能亢进、血小板低下的患者在实施有创治疗时容易造成出血，而肺结核及慢性肺疾病患者消瘦，静脉穿刺困难，PICC置管术避免了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦及对外周静脉的机械性损伤。2012年5月—2013年1月，本院对住院需输液治疗、静脉穿刺困难的15例肝肺疾病患者实施PICC置管技术，对置管情况及应用效果进行了观察分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男8例，女7例;年龄(58．67±21．33)岁;原发性肝癌4例，肝硬化4例，自身免疫性肝炎1例，亚急性重型肝炎1例，肺结核4例，左上肺支气管腺癌1例。住院时间(29．8±15．2)d。15例患者均因浅静脉穿刺困难，同意进行PICC置管。

1.2 材料与操作方法 采用巴德公司的4F单腔中心静脉导管套件，无粉手套，供应室备有灭菌辅料包，按照PICC操作规范，由取得资质的护士一人操作，另一人配合。送管到位后用3M敷贴固定，X线拍片确定导管尖端位置，必要时调整位置。

1.3 护理方法

1.3.1 置管前的护理 ①确认患者为PICC适应证，与医生协商必要性，无明确禁忌证。②向患者介绍PICC相关知识，把留置PICC导管的目的、意义告知患者及家属，提高患者及家属对PICC导管的认识，让他们了解选择PICC置管的必要性。由医生及专职护士与患者或家属签署知情同意书。③患者的评估及导管的选择:置管前全面评估患者的全身状况，评估患者皮肤、静脉，根据患者的治疗方案、治疗时间及血管条件选择合适的导管。④做好环境准备、物品准备及患者体位准备。

1.3.2 置管时的护理 ①确定穿刺点并测量臂围及导管预置长度。②皮肤消毒，用75%乙醇和碘伏分别消毒3遍，消毒范围穿刺点上下直径20 cm，两侧至臂缘，每次消毒方向相反，待干。另一名护士协助。③严格无菌操作，按PICC输液法［2］操作流程完成置管。④经X线确认送管到位后，导管摆放L或U弯，用10 cm×12 cm的3M舒适透气型HP贴膜无张力黏贴。⑤导管标识上记录穿刺日期、时间，操作者，置管深度;操作结束后，将相关信息记录在护理病历中及PICC长期护理手册上。

1.3.3 置管后的护理 ①床头放置管道护理标识，提醒每位护士按照PICC护理规范使用PICC通道。输液前后使用＞10 mL注射器予生理盐水脉冲式正压冲管和封管，在输注血浆或高黏度药液后予生理盐水脉冲式正压冲管再输液;妥善固定，保持通畅;观察外露长度、臂围，穿刺口有无红肿，敷料有无渗血、渗液。②由取得资格的护士专人维护导管，穿刺后第一个24 h更换辅料，以后每周更换肝素帽和辅料1～2次，敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点出血、渗血时及时更换;使用PICC专用换药包换药，消毒范围＞10 cm×10 cm或大于无菌透明敷料，消毒方法:顺时针→逆时针→顺时针，换药过程严格执行无菌操作。固定方法:导管程L或U弯，另推行“C”型固定法(顺应导管走势使导管呈“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用1根免缝胶带打折后蝶形交叉固定，起到加强固定的作用，延长管向下顺前臂方向略弯曲，予肝素帽下垫小纱布，用2根免缝胶带固定)。③院外护理，完善PICC长期护理手册，出院前向患者再次说明注意事项，如告知患者自我观察PICC置管的方法，注意置管后穿刺点有无渗血、渗液，有无红、肿、热、痛的发生，贴膜黏贴处有无卷边、瘙痒等情况;告知患者PICC导管留置侧手臂不影响正常活动，可以从事简单家务和一般活动，睡眠时不要压迫穿刺血管，穿宽松的衣服，指导患者正确使用保护套(用丝袜做保护套，轻轻罩住置管侧导管敷料，以保护导管)，做好患者或家属教育。保持敷料清洁干燥，每周更换1次，注意保护导管，避免感染和导管损伤，保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏，要求患者置管的上肢勿负重。④规范记录护理资料:置管成功后应及时做好记录。建立个人PICC维护记录单，在每次维护时须记录，每次记录时应将外露长度、手臂周长、穿刺局部状况进行描述，并签名。患者出院时发放PICC出院宣教单:为出院带管患者提供有关护理信息，内容包括导管相关资料、日常注意事项、导管的维护方法、出现异常时的联系电话。告知患者妥善保管PICC长期护理手册，每次维护时携带手册，维护后记录，便于患者回家、远程维护和转院治疗。

2 结 果

2.1 置管静脉及成功率 15例PICC置管患者均选择肘部血管置管，根据肘部静脉显现情况，12例选择贵要静脉置管，1例选择正中静脉置管，2例贵要静脉显现不清、弹性差，选择头静脉，其中1例曾在贵要静脉成功置管，患者出院时要求拔管，2个月后再次入院，第2次置管时贵要静脉弹性差，选择头静脉置管失败。静脉置管成功率为93%。

2.2 渗血情况及控制出血措施 成功置管患者置管后无渗血1例;Ⅰ度(24 h内无菌纱布8层(2 cm2)或棉球1个外观可见血渍，干燥)5例，Ⅱ度(24 h内无菌纱布8层(2 cm2)或棉球1个被渗血浸透)5例，Ⅲ度(无菌纱布8层(2 cm2)或棉球1个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出)2例，Ⅳ度(穿刺处渗血不止，必须压迫止血)1例。＜Ⅱ度者经8层小纱布压迫，外覆3M贴膜紧密覆盖后血止;Ⅲ、Ⅳ度者除了上述处理，加用3M自我粘缠绷带固定［3］，第5天无渗血。

2.3 留置时间及拔管原因 成功置管患者置管时间(31．43±15.07)d。拔管原因:出院拒绝带管5例，停用高渗药物，患者要求拔管1例，死亡2例，出院后当地医院无维护、因维护困难拔管4例。

2.4 并发症及患者满意度 14例成功置管患者，除局部渗血外，无静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、空气栓塞等并发症发生，14例患者及家属对置管均满意，满意率100%。

3 讨 论

3.1 PICC置管极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦［4］本组14例成功置管的患者，总带管时间440 d，至少减少了440次静脉穿刺给患者带来的痛苦。对于需长期反复输液治疗、静脉破坏过多患者，PICC置管术避免了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦及对外周静脉的机械性损伤。

3.2 PICC置管术的应用减轻了护士的日常工作量，提高了患者的满意度 本组患者因静脉条件差，穿刺难度大，成功输液花费的时间是普通患者的2～3倍，且一针成功的几率下降，从而给护士带来心理压力，患者痛苦增加。实施PICC置管后，输液前后维护的时间小于每日穿刺的时间，护士无心理压力，患者无痛苦。护士为患者提供的PICC护理服务体现了高质量和高效益，同时也提高了护士的工作积极性、自觉性、责任心及护理质量和服务意识。

3.3 充分做好置管前准备及术中配合工作 ①与患者及其家属沟通，知情同意并签署同意书，教会患者配合方法，以达到术中良好配合。②评估并选择合适的静脉。本组中12例选择贵要静脉均成功置管，证实贵要静脉是PICC置管的首选静脉［5］。③备齐所需用物。④准确预测量插管长度，量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3肋间的长度，穿刺点上10 cm测量臂围，做好记录。⑤安置合适体位，患者取平卧位，穿刺时手臂与躯干垂直，手臂外展90°，成功穿刺后进行置管，置管长度达到穿刺点到锁骨外1/3的长度后(术前预先测量好长度)，助手配合将患者的手臂向躯干部移动，呈45°角，头偏向右肩关节，下颌抵住右侧锁骨，防止导管误入颈内静脉。

3.4 严格消毒及维护 置管消毒范围以穿刺点为中心，整个前臂和上臂的2/3之间的上肢皮肤均消毒，消毒次数为3次。有研究表明使用无粉无菌手套可以避免有粉手套直接接触导管，有效防止其滑石粉微粒对血管内膜的刺激，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤，可以有效降低PICC置管静脉炎的发生［5］。本组患者无静脉炎等感染发生。维护后选择合适的辅料固定，3M普通透明贴膜以便于观察伤口情况、价格低廉的优点，常被作为PICC维护的首选固定材料，但其透气性能较差，易出现膜下潮湿，甚至引起患者局部皮肤瘙痒。3M公司生产的舒适透气型HP贴膜，黏合力强，透气性高，黏贴时间持久，能有效防止因潮湿而使贴膜松动，从而减少贴膜更换频率及导管脱出现象［6］。

3.5 及时正确处理术后渗血 肝病患者，尤其是慢性重型肝炎患者凝血机制差，四肢表浅静脉输液1～2次后便出现淤斑，普通留置针最久放置5 d后其静脉便出现红、痛、肿胀，想重复利用其静脉很困难。而留置PICC可最大限度减轻患者穿刺的痛苦，为治疗和抢救提供静脉通道［7］。高龄慢性肺疾病患者，因病程长、长期慢性消耗、消瘦，皮肤松弛，血管缺乏皮下弹性组织保护，置管后穿刺部位渗血［8］。本组患者术后有不同程度的渗血，经严密观察进行分度，对轻度渗血延迟换药可保护穿刺处血痂生长。对于换药时间，2006版美国输液治疗护理实践标准规定，纱布敷料常规48 h更换1次，透明敷料至少每7 d更换1次，一旦潮湿、松脱、出血量大时需及时更换，但对首次换药时间无明确规定。吴玉芬等［9］研究证实，控制PICC术后感染的关键是穿刺时严格无菌技术及规范操作流程，而不是必须穿刺后24 h就更换敷料，穿刺后2～5 d更换敷贴安全、可靠。因此对局部渗血在Ⅱ度以下者首次换药定为72 h，因为穿刺后24 h内更换，则刚产生的血痂会被消毒液清洗掉，局部将会继续渗血。而暂缓换药，可促使穿刺针眼处加快凝血与生长，能有效降低渗血率。

3.6 及时正确冲管及封管 用不小于10 mL的注射器抽吸生理盐水10～15 mL脉冲式注入，脉冲式封管的目的是使血管内壁产生湍流减少附着，由于本组患者为肝肺疾病患者，为防止出血不采用肝素液封管。吴娟等［10］研究表明在输注静脉营养液前后用10～20 mL生理盐水脉冲式冲管，降低了PICC堵管发生率。本组患者在输血浆及高黏度液体时增加冲管1次，更好地防止了堵管的发生。

总之，PICC置管术因其具有血管刺激性小、穿刺及输液痛苦少、治疗顺应性强等优势在临床上得到了越来越广泛的使用，但也要看到其不足:置管和维护必须由经过专业培训的护士来进行，由于基层卫生单位对该技术不太了解，患者需每周1次到医院作维护，客观上增加了患者的负担。相信随着这项技术应用的日益普及，最终会给患者带来更大的实惠和便利。在应用过程中正确选择血管，严格执行无菌操作及规范的日常护理是减少并发症的关键，也是使PICC留置更长时间的重要方法。

［1］ 陈金霞，计成阜，孙乃同，等．PICC在恶性血液病患者中的应用及并发症处理［J］．实用医学杂志，2011，27(2):314－315

［2］ 李小寒．基础护理学［M］．5版．北京:人民卫生出版社，2012:406－410

［3］ 叶和珍，李香利，吴小洁．3M自我粘缠绷带在PICC置管后穿刺点压迫止血中的应用［J］．护士进修杂志，2009，24(23):2182－2183

［4］ 王春立，冯涛，陈芳娇，等．三种PICC置管技术的应用研究与展望［J］．护理学报，2011，18(11B):17－19

［5］ 王乔凤，陈苑莉，岑敏琼．三向瓣膜式PICC在慢性重型肝炎患者的应用及护理［J］．广东医学，2010，31(22):3011－3012

［6］ 章春芝，王桂英，薛志芳，等．个性化质量管理在PICC置管患者中的应用效果［J］．护士进修杂志，2011，26(5):455－456

［7］ 文风，唐永红，张慧英，等．PICC不同部位置管在肝病患者中的效果比较［J］．中华现代护理杂志，2009，15(10):955－956

［8］ 朱顺芳，缪景霞，邓秋花．PICC在机械通气患者中应用的常见问题及护理对策［J］．护理学报，2012，19(8B):36－37

［9］ 吴玉芬，肖静蓉，胡雪梅，等．PICC穿刺后更换敷贴的时间研究［J］．护理实践与研究，2011，8(2):111－112

［10］吴娟，许慧芬，单君．ICU患者输注静脉营养液时PICC导管堵塞的影响因素分析［J］．护士进修杂志，2011，26(19):1748－1749