中西医结合治疗小儿感染相关性粒细胞减少症疗效观察

陈 玲

(陕西省西安市中心医院，陕西 西安 710003)

中西医结合治疗小儿感染相关性粒细胞减少症疗效观察

陈 玲

(陕西省西安市中心医院，陕西 西安 710003)

目的 观察中西医结合治疗小儿感染相关性粒细胞减少症的疗效，并探讨该病的临床特点。方法 82例感染相关性粒细胞减少症患儿在治疗原发病的基础上，口服地榆升白片，对其临床表现、实验室检查及治疗转归进行临床分析。结果 所有患儿中性粒细胞绝对值在3周内都恢复正常，其中3～7 d恢复者62例(76%)，8～14 d恢复者为12例(15%)，15～21 d恢复者8例(10%)。结论 儿童感染相关性中性粒细胞减少症的主要发病年龄是3岁以下，而且大多是病毒感染引起的，中西医结合治疗该病疗效显著，值得推广应用。

中性粒细胞减少症；感染；儿童；中西医结合疗法

中性粒细胞减少症是由于各种原因导致外周血中性粒细胞绝对值(ANC)减少而出现的一组综合征。近年来该病发病率有上升趋势，越来越受到医生及家长们的重视。儿童中性粒细胞减少症以后天获得性最为多见，其中感染是最为常见的原因[1]。2009年2月—2013年1月我院儿科采用中西医结合方法治疗感染相关性中性粒细胞减少症患儿82例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿中性粒细胞减少症的临床诊断标准依据文献[2]：生后2周～1岁婴儿的ANC<1.0×109L-1，1岁以上儿童及成人的ANC<1.5×109L-1时，即可诊断为中性粒细胞减少症；不论哪个年龄段，如果ANC<0.5×109L-1，即可诊断为中性粒细胞缺乏症。所有患儿既往均无中性粒细胞减少病史，入院前均未使用糖皮质激素和免疫抑制剂，无服用抗甲状腺、抗结核药物史，无化疗药物使用史，无脾功能亢进，无频繁放射线检查史。所有患儿第一诊断均为感染性疾病，其中包括上呼吸道感染34例(42%)，传染性单核细胞增多症25例(31%)，支气管肺炎6例(7%)，急性支气管炎8例(10%)，疱疹性咽峡炎4例(5%)，幼儿急疹1例(1%)，轮状病毒肠炎2例(2%)，单纯腹泻病2例(2%)。82例患儿中，男48例，女34例，男∶女=1.41∶1。年龄最小2个月，最大12岁，中位年龄为18个月，<1岁36例(44%)，1～3岁34例(42%)，>3～12岁12例(15%)。患儿从出现感染症状到中性粒细胞绝对值减少的时间中位数为2 d(0.5～5 d)。临床表现：82例患儿中，74例(90%)有发热，其中单纯发热62例(76%)，发热伴咳嗽10例(12%)，发热伴皮疹2例(2%)；单纯咳嗽4例(5%)，腹泻4例(5%)。实验室检查：同时伴有白细胞减少者70例(85%)，中性粒细胞绝对值<0.5×109L-1者10例。伴有轻-中度贫血者20例(24%)，血红蛋白在78～108g/L，其中13例为小细胞低色素性贫血，7例为正细胞正色素性贫血。伴有血小板计数减少者28例(34%)，血小板计数在(33～92)×109L-1，临床均无出血症状。贫血和血小板减少的诊断标准均依据文献[2]。患儿病原体血清学抗体检测：EB病毒衣壳抗原IgM(+)25例(31%)，腺病毒抗体IgM(+)12例(15%)，副流感病毒抗体IgM(+)8例(10%)，呼吸道合胞病毒抗体IgM(+)8例(10%)，柯萨奇病毒抗体IgM(+)4例(5%)，支原体抗体IgM(+)5例(6%)，衣原体抗体IgM(+)2例(2%)，轮状病毒抗原2例(2%)，肺炎链球菌2例(2%)，10例(12%)患儿同时≥2种病原菌检测阳性。病原菌不明者4例(5%)。

1.2 检测方法 所有患儿于就诊时取指尖末梢血检测血常规，测定白细胞、中性粒细胞绝对值。入院后进行病原体血清学抗体检测，包括EB病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、支原体、衣原体。14例下呼吸道感染患儿入院后做痰培养，4例腹泻患儿做轮状病毒抗原检测。治疗后1～5 d复查1次血常规，直至中性粒细胞绝对值恢复正常。2例中性粒细胞缺乏症患儿进行骨髓穿刺，排除血液系统疾病引发的中性粒细胞缺乏。

1.3 治疗方法 82例患儿均采用现代医学的方法治疗原发病，给予抗感染( 抗生素或抗病毒)和对症治疗(退热、止咳、止泻等)，同时口服纯中药制剂地榆升白片(成都地奥集团天府药业股份有限公司生产，国药准字Z20026497)，按年龄的大小，1～3片/次，3次/d。10例患儿中有2例使用丙种球蛋白，1例使用粒细胞集落刺激因子。

1.4 疗效评定标准 治愈：外周血中性粒细胞绝对值恢复至正常范围，临床症状、体征消失者；好转：外周血中性粒细胞绝对值较前升高，但仍低于正常标准，临床症状、体征好转或消失者；无效：外周血中性粒细胞绝对值无上升，临床症状、体征无明显改善。

2 结 果

82例患儿中性粒细胞绝对值在3周内均恢复正常，治愈率100%。中性粒细胞绝对值恢复正常的时间中位数为6 d(3～21 d)，其中3～7 d恢复者62例(76%)，8～14 d恢复者12例(15%)，15～21 d恢复者8例(10%)。

3 讨 论

白细胞是人体免疫系统中非常重要的组成部分，而中性粒细胞则是白细胞的重要成分之一。中性粒细胞不仅具有吸附、吞噬细菌的功能，而且还能杀灭细菌，所以通常将其看作机体抵御病原微生物入侵的首道屏障。中性粒细胞作为机体最重要的防御机制之一，不论是在非特异性免疫方面，还是在抗感染方面，都发挥着非常重要的作用[3]。中性粒细胞减少会降低机体的免疫力，使机体不能有效的抵抗感染，如不及时处理，会增加继发感染的危险，可诱发重症感染、败血症等，严重者甚至可以导致死亡。近年来，中性粒细胞减少症发病率有逐年上升趋势，越来越受到医生及家长们的重视。在对该病进行研究的时候，笔者发现中性粒细胞减少的程度和诸多因素，如中性粒细胞减少持续的时间、个体的易感性、病情轻重、疾病预后等方面关系都非常密切[4]。中性粒细胞减少症可以发生在任何年龄段中，但本研究发现，有70例(85%)患儿的年龄在3岁以下，由此不难推断，年龄越小，发生中性粒细胞减少症的可能性越大。究其原因，可能有2个方面的原因：一是患儿的年龄越小，其自身的免疫功能就越不完善，所以病原体就更容易入侵。二是在婴幼儿期，外周血白细胞的比例以淋巴细胞占优势，中性粒细胞相对较少，故而，推断中粒细胞减少症的年龄分布和上面这些因素都有一定的关联。不仅如此，在婴幼儿阶段，其机体的骨髓功能往往更容易受到抑制，或者受到损伤[5]。

中医古籍中没有对中性粒细胞减少症的记载，众多医家将其归于祖国医学的“虚劳”、“虚损”、“血虚”等范畴[6]。祖国医学认为中性粒细胞减少症的发生与心、肝、脾、肾四脏有关，其中与脾、肾两脏的关系尤为密切。本虚即脾肾两虚是中性粒细胞减少症的根本原因。脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑赖以滋养，若脾虚气血无以生化则成血虚之证；肾为先天之本，主骨生髓，受五脏六腑之精而藏之，若肾气不足则髓海不充，“精血同源”，此时气血生成也会受到影响。脾虚运化水谷精微的滋养功能失常，可导致肾气虚弱；反之，肾阳不足，则不能温煦脾阳，两者相互影响，以致脾肾两虚，营卫气血不足而成本病。现代医学研究认为，中性粒细胞减少症可以由多种原因引起，分类方法不一，多数学者将其分为先天性和后天获得性。其中先天性中性粒细胞减少症通常是常染色体显性或者隐性遗传，而后天性中性粒细胞减少症的原因有很多，包括免疫、药物、感染及理化等，这些因素都会在一定程度上减少中性粒细胞的生成，破坏增加，或者导致外周血中分布出现异常，最终使得外周血中性粒细胞绝对值大大减少[2]。儿童中性粒细胞减少症以后天获得性居多，其中感染是最为常见的原因[1]。原发病主要为上呼吸道感染，其次为下呼吸道感染、肠道感染。国内外很多文献都报道，在儿童后天性中性粒细胞减少症中，病毒感染是主要原因，但是关于病毒感染的种类同中性粒细胞绝对值减少的严重程度、持续时间等的具体关系却没有明确指出[5-8]。从本组病例的病原学来看，病毒、细菌、支原体等均可引起中性粒细胞绝对值的减少，其中病毒感染59例占80%，可见病毒感染是引起小儿中性粒细胞减少的主要原因，这与文献[9]报道相符。笔者将不同的病原体引起中性粒细胞绝对值减少的发病机制总结为如下4点：①在感染的时候，机体产生的造血负调控因子就会对骨髓发生作用，这样就会阻碍中性粒细胞的增殖或者成熟，从而导致中性粒细胞减少。②病原体(如病毒、支原体和细菌等)作为抗原进入机体内，这样它们就会附着在中性粒细胞的表面，当机体在消除这些病原体的时候，就不可避免地累及到中性粒细胞。③在感染的情况下，一些病原体如细菌、病毒和支原体等，会诱导中性粒细胞在循环池和边缘池重新进行分布，组织破坏后，中性粒细胞的利用增加。④在感染的时候，中性粒细胞主要聚集在血液或者炎症位置，这样过于集中地依附在毛细血管壁上，从而大大减少循环池中的中性粒细胞数量[4]。在本组病例中，还有一部分患儿伴有贫血现象，或者血小板数值减少。之所以出现这样的现象，就是因为支原体、病毒和细菌等病原体对机体的造血功能产生影响，不仅减少了中性粒细胞的数值，而且还可能导致贫血或者血小板减少的发生。此种情况导致的贫血大多数都是轻-中度贫血，多为小细胞低色素性贫血或者是正细胞正色素性贫血，再结合这些病例的年龄特点，可以推断贫血大多数都是感染性贫血与营养性贫血，其中以后者居多。血小板减少的发生率较贫血更高，临床无出血倾向，多数血小板减少症患儿经过治疗原发病后可以自然恢复，相关性分析也没有发现中性粒细胞减少的程度和贫血及血小板减少有协同关系[5]。

本组患儿大部分是因为发热就诊检查时而发现的，均由感染性疾病所引起，其临床表现无特异性，因此现代医学认为，针对其病因，治疗原发病是本病治疗的关键。祖国医学认为，中性粒细胞减少症根本原因就是因脾肾两虚导致的营卫气血不足，所以应从益气养阴、健脾温肾和补气养血方面入手。在抗感染治疗的基础上，建议使用地榆升白片，它是一种由地榆等组成的纯中药制剂，不论是在健脾补肾，还是在益气养血方面，都有着非常明显的功效。地榆是蔷薇科多年生草本植物，作为补益药在古籍中早有记载。《神仙服食经》曰：“宁得一斤地榆，不用月宝珠……时以西域真人曰：何以支长生？食石畜舍盐；何以得长久？食石用玉豉。”其中玉豉正是地榆的别名。说到地榆升白片，它的主要成分当属鞣质和地榆皂甙，地榆皂甙不仅可以很好地增殖、分化造血干细胞，还可以有效改善造血的微环境，而且对机体免疫功能还能起到调节和改善的作用[10]。本组患儿经抗感染、对症及口服地榆升白片治疗后，所有患儿在3周内原发病治愈，中性粒细胞绝对值恢复正常。提示采用中西医结合方法治疗小儿感染相关性中性粒细胞减少症疗效确切，值得临床推广应用。

关于中性粒细胞减少症的并发症，最主要的就是感染，特别是细菌感染，其并发症的发生率和中性粒细胞减少的程度之间是一种正向关系，此外，还和患儿的免疫状态有关[11]。因此，对中性粒细胞减少症患儿进行治疗的时候，一定要对病室的消毒隔离工作给予足够重视。对于那些病情严重的中性粒细胞减少者，尤其是中性粒细胞缺乏症患儿，不仅要加强隔离工作，还应对病室内进行定期的紫外线照射，必要时可以酌情使用粒细胞集落刺激因子和丙种球蛋白，这样在短期内就能大大提高中性粒细胞的绝对值，可以从根本上减少继发感染现象的出现。继发感染主要发生在呼吸道、口腔、皮肤、黏膜等部位，所以在做好隔离工作的同时，还要注意口腔、皮肤的清洁。本组患儿都是住院治疗的，在3周的时间内，未出现严重的细菌感染现象，预后很好。血常规检查结果中有10例患儿属于中性粒细胞缺乏者，但是经过在住院期间的治疗、观察，并未发生严重的感染现象，预后良好，这和患儿能及时接受治疗有一定的关系。继发细菌感染主要发生在持久的中性粒细胞绝对值减少的患儿，因此，感染性疾病引起的短期的中性粒细胞减少症大多预后良好[12]。但是如果中性粒细胞持续减少，或者合并另外两系降低，且超过1周时间不见好转，就应该对其进行常规骨髓检查，以排除血液系统疾病。

此外，现代医学认为，小儿之所以发生中性粒细胞减少症，还有一个很重要的原因，那就是药物，这些药物包括抗病毒药、解热镇痛药以及抗生素等[4]。目前滥用抗生素的现象十分常见，再加上患儿家长自身缺乏一定的医疗常识，只要患儿出现发热现象，就会服用抗生素和解热镇痛药等，在很大程度上导致该病症的出现。所以在研究小儿中性粒细胞减少症的过程中，药物因素不容忽视。但是，一般认为药源性中性粒细胞减少症大多发生在用药后1～2周，通常在停药数日后开始恢复[13]。本组患儿中，中性粒细胞绝对值减少的时间中位数为2 d(0.5～5 d)，且原发疾病均为感染性疾病，一方面可以说明因感染性疾病所引发的中性粒细胞绝对值减少的时间等同于病毒血症出现的时间，另一方面也可以与药源性中性粒细胞减少症相鉴别。在临床工作中，为了避免因发热引起惊厥的发生，部分患儿仍无法避免使用解热镇痛药，但应该选择相对安全的药物，同时必须避免频繁和长期使用。美国感染疾病协会提出，必须避免使用抗生素作为预防感染的手段[14]。所以单纯的病毒感染不主张预防性使用抗生素，因为容易产生细菌耐药性。在抗病毒药物的选择上，临床中可以选择一些中药成分的抗病毒药物或干扰素α-1b进行抗病毒治疗。对于一些明确的DNA病毒感染，临床治疗中仍然需要使用阿昔洛韦或更昔洛韦，它们虽然可能会进一步降低中性粒细胞的绝对值，但是对于病因治疗有时是非常必要的。为了能有效地控制病毒在体内的复制，又避免中性粒细胞的进一步减少，应加强感染患儿的病原学检测，依据检测结果合理地选择抗病毒药物，并遵从循证医学的依据，选用合适的剂量和疗程。同时，还要提高抗病毒药物的相关知识水平，监测和控制药物的不良反应。加强药品管理，特别是处方药品，避免抗病毒药物、抗生素的滥用，可以降低中性粒细胞减少症的发病率，从而保障小儿的身心健康。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.14.012

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2013-10-28