活血化瘀法在糖尿病足治疗中的应用

李 治

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

活血化瘀法在糖尿病足治疗中的应用

李 治

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

活血化瘀；糖尿病足

糖尿病足(DF)又称作糖尿病性肢端坏疽，是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床特征，是糖尿病常见慢性并发症，与周围血管病和周围神经病变有关，也是糖尿病患者致残的主要原因。祖国医学认为本病属“消渴”、“脱疽”、“脉疽”范畴，最早见于《灵枢·痈疽》：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”这对脱疽后期腐烂、坏死、发黑的症状特点，以及预后判断、治疗方法的描述颇为准确。宋代《卫生家宝》记载：“消渴病患者足膝发恶疮，至死不救。”元代《丹溪心法》则详细记载了消渴病脱疽的临床症状：“脱疽生于足指之间，手指生者见或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃。”可以看出，祖国医学对糖尿病足的认识与现代医学基本一致。自从祝谌予教授提出了糖尿病以气阴两虚为本，气虚血瘀或阴虚血滞，则瘀阻脉络理论以后[1]，十多年来祖国医学已在糖尿病周围血管疾病诊疗方面积累了许多宝贵的临床经验。现试从瘀血方面对DF的病因病机进行探讨，并总结了活血化瘀法在糖尿病足治疗中的应用。

1 由瘀而致DF的病因病机

瘀血致DF的发病机制，不仅从中医理论上得到很好的解释，而且从现代医学微循环研究亦可以得到确认。瘀血不只是糖尿病足的一个病理产物，同时也是糖尿病足并发感染及加重的一个重要因素。

1.1 正虚血瘀，脉络痹阻 消渴病日久，因于阴虚燥热，阴液亏虚，燥热偏盛，热灼津血，而致血液浓缩黏滞，血行涩滞瘀缓，或由燥热耗气，使气阴两虚，无以运血，血行无力致瘀，或由于阴液亏虚，阴损及阳，阳虚寒凝，血脉失于温煦，均可使血行不畅，形成血瘀，血瘀一旦形成，因血脉痹阻，血行不畅而可致肢体局部尤其肢端失养而形成脉痹、脱疽。

1.2 热毒血瘀，肉腐筋烂 瘀血阻滞经络，营卫壅滞，郁久化热，或者因患肢破损，复感邪毒，热邪炽盛，阴液更亏，热毒瘀蕴结则更盛，脱疽则更为严重，终致肉腐、筋烂，同时热毒盛可伴有发热、烦躁口渴、大便干结等全身不适症状。

2 活血化瘀法在DF治疗中的应用

对于DF的患者，结合患者的临床表现及病程发展的阶段，近十年来临床报道多将DF分为5型辨证施治，但在治疗过程中，必须抓住活血化瘀这一关键。

2.1 瘀血阻滞，络脉不通 主要表现为患肢发凉、麻木疼痛，痛有定处，如针刺，足部皮肤色暗红或紫斑，或间歇性跛行；舌质暗，有瘀斑，苔薄白；脉沉细或涩。可用活血化瘀、通络止痛法，此法适于DF的早期，正气不亏的患者。常用药物为桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、川牛膝、地龙、水蛭、苏木、路路通、鸡血藤等，痛甚加全蝎、蜈蚣等。姚新[2]在常规治疗基础上加用活血化瘀中药内服及外用治疗DF早期患者，在改善疼痛、肢端感觉、足背动脉搏动方面观察组优于对照组。皋德林[3]应用活血化疽汤配合西药治疗DF，局部畏寒甚者加桂枝、制附子以温阳散寒，局部灼热者加黄柏、金银藤、黄连、玄参以清热解毒，局部苍白者加人参、生黄芪以益气扶正，疼痛难忍者加祖师麻、延胡索以活血止痛，局部青紫暗黑者加土鳖虫、苏木以活血化瘀。结果治疗组和对照组总有效率分别为90.0%和66.7%，2组比较有显著性差异。现代药理研究表明，活血化瘀药可改善肢体血流量，有抗凝、抗血栓、抗血液黏滞、抗血小板聚集、改善微循环等作用[4]。

2.2 瘀血阻滞，阴虚内热 表现为患肢疼痛，昼轻夜重，痛如针刺，腰酸耳鸣，五心烦热，重则烦躁，性情易怒，局部红肿热痛，肢端坏疽或足趾溃烂、疼痛剧烈；舌红少苔；脉细弦或数。可用活血化瘀、滋阴清热法，此法用于消渴日久，相火亢盛，邪热旺盛者。常用药物为生地黄、川芎、赤芍、白芍、当归、牡丹皮、知母、黄柏、山茱萸、玄参、金银花、蒲公英、地丁、地龙、甘草；肿甚加穿山甲、皂角刺，痛甚加蜈蚣，阴虚口渴、低热加天花粉、地骨皮，合并神经病变时可选用四藤一仙汤，大便秘结加熟大黄。匡晓红[5]在现代医学常规治疗的基础上加用四妙勇安汤加减治疗DF患者24例，总有效率91.67%，与常规治疗的对照组比较有显著性差异。王恩江等[6]在常规西医治疗基础上应用自拟复元汤治疗DF患者45例，总有效率95.56%，治疗后空腹血糖、早餐后2 h血糖、24 h尿糖定量、纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度(高切)、血清总胆固醇及三酰甘油均显著低于对照组，腘动脉、胫后动脉彩色多普勒超声血流峰值流速均显著高于对照组。杨海英等[7]报道姜黄胶囊对DF大鼠具有较好的降低血糖、升高空腹血清胰岛素、改善DF大鼠的血流变和局部血液循环的作用。范冠杰等[8]以糖足方为主综合治疗DF，结果糖足方组溃疡肉芽组织出现时间、溃疡愈合时间均短于西药组，愈合率明显高于西药组，截趾(肢)率明显低于西药组，2组间相应指标比较有显著性差异。与健康对照组比较，DF患者足背动脉血管内径变小，峰值流速加快，血流量减少，谱宽度增加；治疗后，2组足背动脉血流动力学指标均明显改善。刘朝国[9]应用滋肾养阴活血法治疗DF，对照组治愈2例，好转9例，无效4例(有1例截肢)；治疗组治愈4例，好转10例，无效1例(未截肢)。2组疗效比较有显著性差异。

2.3 瘀血阻滞，湿热内蕴 主要表现为患肢皮肤暗红肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水疱，重者足趾溃烂，脓液黄稠；舌质暗红，苔黄腻；脉滑数。常伴有发热、口渴、便秘、尿黄浊等症。可用活血化瘀、清利湿毒法，此法用于湿热内蕴、热毒聚结、气血壅滞者。主要药物为桃仁、川芎、赤芍、水蛭、黄柏、苍术、川牛膝、金银花、地丁、蒲公英、黄连、马齿苋、车前子、白芷等，苔腻明显加佩兰叶，瘀血甚者加三棱、莪术。高杰等[10]应用康脉3号胶囊治疗DF，发现其能够明显降低DF患者血浆ET、TXB2水平，升高NO、6-K-PGF1水平，调节脂质代谢，改善血液流变学，其是由蓬子菜、路路通、土茯苓、茯苓、虎杖、甘草等六味中草药精制而成，具活血祛瘀、清热利湿解毒之效。王自辉等[11]在西医常规治疗的基础上配合中药活血化瘀汤剂口服，方用桃红四物汤与四妙勇安汤合方加减，结果163例患者中治愈124例，有效32例，无效5例，死亡2例。谢志芬等[12]应用四妙勇安汤和血府逐瘀汤为主治疗糖尿病足30例，治疗1个月，治疗组痊愈8例(26.67%)、显效12例(40.00%)、有效6例(20.00%)、无效4例(13.33%)，总有效率为86.67%，与对照组比较有显著性差异。祁涛等[13]应用四妙勇安汤加味治疗DF 30例，临床治愈16例，显效8例，有效4例，无效2例，总有效率93.3%，而常规治疗的对照组总有效率73.3%，2组比较有显著性差异，且治疗组患者治疗后血糖、胆固醇、三酰甘油及纤维蛋白原的含量明显低于对照组。邓伟明等[14]用仙方活命饮加减治疗DF 36例，痊愈率25.00%，显效率36.11%，有效率36.11%，总有效率97．22%，与对照组比较有显著性差异；2组空腹血糖、餐后2 h血糖比较无显著性差异，而溃疡面积比较有显著性差异。李刚等[15]应用中西医结合治疗重症DF，38例患者中足趾切除13例，1/3足切除15例，1/2足切除8例，2例高位截肢，疮口全部愈合，平均愈合时间134 d；治疗前后下肢动脉血流部分参数及血液流变学指标比较有显著性差异。赵玲玲等[16]应用活血解毒汤治疗DF 108例，显效率82.4%，总有效率95.4%；对照组分别为58.9%和83.3%。

2.4 瘀血阻滞，阳虚寒凝 症见患肢冷痛，夜间尤甚，趺阳脉搏动减弱或消失，局部皮肤苍白发凉；舌质淡胖，苔薄白；脉沉迟而细弱。可用活血通络、温阳散寒法，此法适用于消渴日久，阴虚及阳，阳气耗损，阴寒内生，血因寒而凝，阳气不达四末者。主要药物为生黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、苏木、熟地黄、鹿角胶、肉桂、白芥子、路路通等，下肢逆冷、皮肤青紫加制附子、川牛膝，下肢紫暗则选用鸡血藤、水蛭，痛重加全蝎、蜈蚣、穿山甲、制附片，气虚重者加党参或人参，寒凝痛甚加制川乌、细辛、羌独活、刘寄奴、地龙等。陈万红等[17]应用艾灸按摩治疗DF，施灸时产生的热通过所灸的部位进入体内起到温通经脉、活血化瘀的作用，可改善局部的血液循环，促进局部组织的修复。滕青玫等[18]采用当归四逆汤合前列腺素E治疗早期DF，其中血瘀为主酌加行气活血之品川芎，通络活血之品地龙等，阳虚为主酌加温阳之品附子等，气虚为主则黄芪倍量，发现其在改善血液流变学、踝肱指数、感觉阈值等方面均优于对照组。游卫华等[19]应用加味当归四逆汤治疗0级DF，结果治疗后临床症状、ABI、下肢动脉超声多普勒血流动力学和神经传导速度等指标均较对照组改善，有显著性差异。治疗后2组血清AGE均明显下降，且治疗组与对照组比较有显著性差异。莫睿[20]外用活血通脉汤治疗糖尿病足56例，总有效率83.93%，对照组为34.0%。

2.5 瘀血阻滞，气血两虚 症见精神倦怠，萎黄消瘦，患肢疼痛较轻，疮口脓汁清稀，经久不愈；舌质淡胖，苔薄白；脉弱或趺阳脉消失。可用益气养血、活血通络法，此法用于消渴日久，气血亏虚，血行不畅，瘀阻脉络者。主要药物为生黄芪、桂枝、党参、当归、白术、茯苓、川芎、熟地黄、白芍、陈皮、白芨、鸡血藤、苏木、甘草，兼阴虚加枸杞子、女贞子、龟板、天花粉、石斛，兼阳虚加鹿衔草、补骨脂、淫羊藿、鹿角胶，痛甚加乳香、没药，肢冷重于疼痛者加细辛，若以气阴两虚、瘀血阻络为主也可选用生黄芪合生脉散及四物汤加减。高印生等[21]观察补阳还五汤应用于DF介入治疗后且祖国医学辨证为气阴两虚兼血瘀证的患者的临床疗效，证实其可降低DF患者膝下微球囊扩张术后血管内皮生长因子(VEGF)及其受体Flt-1 表达，降低再狭窄率，能明显提高疗效。王云飞等[22]采用扶正活血法为主治疗DF患者112例，愈显率62.5%(70/112)，截肢率8.9%(10/112)。其中104例DF三期患者依据坏疽分级分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，其愈显率分别为83.3%，55.6%和20%，截肢率分别为0%，12.7%和40%。治疗后患者大部分临床症状与坏疽数量、深浅、范围，溃疡表面色泽，新生肉芽组织，新生上皮组织等较治疗前明显改善。患者治疗后生命质量总分较治疗前明显改善，尤其表现在糖尿病对患者生理、心理以及治疗对患者影响等方面。夏正芹等[23]在降糖及局部常规护理的基础上自拟益气化瘀方治疗糖尿病足24例，临床治愈14例，有效8例，无效2例，总有效率91.7%。黄庆仪等[24]采用内补黄芪方内服及外洗治疗DF，2个疗程后治疗组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比积水平较治疗前明显下降。韩飞等[25]应用益气养血温经通络法分期治疗DF，自拟芪归通络汤为基础，初期加用活血化瘀通络药物，如桃仁、红花、三七、水蛭等；急性期可加用清热解毒排脓药物，如黄连、黄柏、大黄、野菊花、金银花、忍冬藤、皂角刺、穿山甲珠等；恢复期则加大益气养血力量，重用黄芪，亦可加用党参、白术、生地黄、石斛等药。阙华发等[26]应用扶正活血法为主分期辨证治疗DF，临床痊愈43例，显效17例，有效4例，无效7例，总有效率90.1%，截肢率2.8%；痊愈时间(94.6±69.3)d。单鹏翼等[27]应用三参茸甲汤内服联合血竭愈创散外敷治疗DF 30例，显效10例(33.3%)，有效17例(56.7%)，无效3例，总有效率90.0%。王秀芝[28]在西医常规治疗基础上采用自拟四妙糖足康治疗DF 43例，总有效率83.72%，治疗组溃疡大小、脓性分泌物情况、创面肉芽情况、Wagner分级及胫后神经传导速度、足背动脉搏动情况、血流速度好转情况均优于对照组。张永青等[29]以阳和脱疽方为主治疗DF 41例，总有效率90.2%；对照组25例，总有效率40.0%。2组总有效率比较有显著性差异。刘玉坤等[30]应用愈足胶囊治疗DF，总有效率93.9%，对照组总有效率70.3%，认为愈足胶囊能活血化瘀，通经活络去腐生肌，益气养血，平衡阴阳，以达到治疗此病的目的。

3 小 结

《医学源流》有“外科之法，最重外治”之说。在对以上不同证型予以中药内服的同时，结合中医的外治法，在活血化瘀基础上加入清热解毒、祛腐生肌及温通经脉进行外治，可起到事半功倍的效果。从瘀论治，但决不仅只知活血化瘀，还应结合患者的体质因素，兼顾气血不足、脾虚不运、肾阳不化等调整改善整个机体的功能状态，发挥活血化瘀的关键作用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.050

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2012-09-30