经皮肾镜取石术联合负压吸引法选择性一期治疗结石性脓肾

刘峦松，王民增

（玉田县医院泌尿外科，河北 玉田 064100）

结石性脓肾是上尿路结石引起梗阻，继发感染所致。经皮肾镜（PCNL）治疗结石性脓肾因并发症少，已取代了传统的开放性手术［1］。为预防PCNL治疗时并发败血症或感染性休克，临床常采用一期肾造瘘引流，二期取石方法。随着设备的改进，文献报道［2～3］应用带有负压吸引装置的瑞士EMS气压弹道联合超声碎石清石系统及美国Gyberwand双频双导管碎石清石系统一期治疗结石性脓肾均取得了满意疗效。但因设备投入高，不能在各级医院广泛应用。为此，2009年1月～2013年4月，我们尝试用MPCNL联合负压吸引器有选择性地对27例结石性脓肾患者进行治疗，旨在探索一期治疗结石性脓肾的简单安全、经济有效的方法，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组27例患者中，男19例，女8例，年龄36～65岁，平均（43.2±11.6）岁。病程8天～6个月，平均1.4个月。患者均有患侧腰腹痛及叩击痛；22例伴发热，体温37.4～39.8℃；5例伴尿频、尿急、尿痛。合并高血压病10例，糖尿病3例，贫血4例。术前查肾CT、超声、尿路平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVU）确诊为输尿管上段结石6例，输尿管上段结石合并肾盂结石1例，单发肾盂结石9例，多发肾结石11例。结石大小：1.2cm×0.7cm～2.5cm×1.8cm；结石位于右侧14例，左侧12例，双侧1例。患肾均有不同程度肾积水，肾皮质变薄（厚度均＞0.8cm），集合系统分离1.8～4.5cm。6例IVU 患肾不显影，21例显影延迟。中段尿培养阳性13例，其中大肠埃希菌8例，肺炎克雷伯菌3例，肠球菌及变形杆菌各1例。术中逆行插管或肾穿刺过程中均有脓性尿液。

1.2 病例选择标准 ①全身情况良好，感染症状轻，发热患者，经抗炎治疗体温降至37℃以下。②肾皮质厚度＞0.8cm，预计术后肾功能恢复可能性大。③肾内脓液稀薄，结石＜2.5cm，宜于短时间内取出。

1.3 治疗方法 术前根据尿培养结果选择敏感抗生素治疗5～7d，发热患者术前体温均降至37℃以下；细菌培养阴性者，术前30分钟常规给予广谱抗生素。在硬膜外麻醉下，行患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管，远端接0.9%氯化钠溶液持续滴入，改俯卧位。X定位或B超引导下，18G穿刺针穿刺目标肾盏（对穿刺液浑浊或脓样，做细菌培养加药敏），引入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器一步扩张法形成18F的PCN经皮通道，留置peel－away鞘，以生理盐水为灌洗液。将12F肾镜出水通道口经吸引器管连接到负压吸引器上，进水通道口连接灌注泵。灌注泵间断性低压灌注后（灌注流量250ml／min，压力25mmHg，），打开肾镜出水通道开关，在负压（－0.1MPa）作用下，先吸附清除肾内脓尿和脓苔，反复低压灌注及吸附至尿色变清。然后行一期碎石取石，肾镜下弹道碎石法将结石碎成＜5mm碎石屑，负压吸引法吸附出细小碎石片，较大碎石片用取石钳取出，尽量缩短手术时间。术后留置肾造瘘管及双J管。术中给予地塞米松10mg。出血少者开放肾造瘘管，出血多者夹闭4小时。术后抗生素治疗感染，复查如无结石残留、无梗阻、无发热，造瘘管引流转清后拔出；有结石残留，于7天后，体温正常，血、尿常规正常后再行二期取石。双J管于术后4周拔出。

2 结果

本组患者均成功建立18F经皮肾通道并行一期碎石取石，手术时间为（38±16）min。术后出现发热25例，3例体温＞39℃，3例体温38～39℃，其余体温均＜38℃。发热患者给予对症抗炎治疗后1～4天后体温恢复正常，无严重出血，无脓毒败血症、感染性休克、肾周脓肿等并发症。肾盂脓尿培养阳性18例，大肠埃希菌9例，肺炎克雷伯菌4例，变形杆菌2例，表皮葡萄球菌2例，枸橼酸杆菌1例。

复查KUB及彩超，7例输尿管上段结石（包括1例输尿管上段结石合并肾盂结石）一期取净，9例单发肾盂结石一期取净8例，11例多发肾结石一期取净7例。取石残留5例，行二期取石。一期结石总清除率为81.4%（22／27例），出院时均无结石残留。2例拔出双J管后1个月内再次出现肾盂感染，再次经尿道置入双J管并消炎治疗，均治愈。随访24例，随访时间3～18个月，肾积水减轻16例，肾积水消失8例，IVP患肾均于30分钟之内显影。

3 讨 论

结石性脓肾的治疗原则是解除梗阻，引流肾内脓性尿液，保护肾功能［4］。PCNL被公认为是结石性脓肾的有效治疗方法。PCNL术中需持续高压冲洗方能保持视野清晰，势必引起肾盂内压增高出现返流，导致细菌和毒素随灌洗液吸收引起败血症或感染性休克，为此临床常采用一期肾造瘘引流，待感染控制后再二期经肾镜取石［5］。其缺点是住院时间长，治疗费用高。随着微创泌尿外科技术发展，PCNL一期治疗结石性脓肾逐渐被临床应用。赖德辉等［3］报道应用美国Cyberwand双频双导管碎石清石系统一期治疗结石梗阻性脓肾37例，利用超声吸附装置清理脓液和脓苔，在低压或负压状态下超声碎石清石同时进行，有效降低肾盂压力，避免细菌及毒素返流入血引起的感染扩散，提高了感染性结石的安全性。范先明等报道［2］采用瑞士EMSⅢ代超声弹道清石系统一期治疗结石性脓肾也取得了满意疗效。但以上设备经济投入大，不能在各级医院广泛应用。

MPCNL具有创伤小、出血少、清石率高、并发症发生率低的优势，已在临床得到了广泛应用［6，7］。我们应用MPCNL联合负压吸引器治疗上尿路结石具有设备简便廉价，适合于各级医院应用优势。如何寻找有效方法，避免MPCNL治疗结石性脓肾时因细菌、毒素吸收引起的严重并发症是手术医师面临解决的问题。徐桂彬等［8］采用 MPCNL联合负压装置一期治疗结石性脓肾83例，均建立20F经皮肾通道，灌注压力20mmHg，灌注流量200ml／min，先负压吸附出脓液，再碎石取石，术中间断打开负压吸引以保持肾内低压，一期结石清除率67.8%，未出现败血症及感染性休克。我们治疗选择全身情况好，感染症状轻，体温在37℃以下；肾皮质厚度＞0.8cm，预计术后肾功能恢复可能性大；肾内脓液稀薄，结石＜2.5cm，宜于短时间内取出。在手术操作上我们体会：①采用18F通道鞘，12F肾镜。18Fpeel－away鞘与肾镜之间的间隙较大，利于灌洗液引流，避免肾盂高压，且可加快冲出碎石片，缩短手术时间。②设定灌注泵流量250ml／min，压力25mmHg，可确保术中肾盂压力处于较低的状态下；通过联合负压吸引器（－0.1MPa），先吸附清除干净肾内脓尿和脓苔，再碎石取石，有效减少术中细菌和毒素的吸收；在碎石屑清除上，多采用负压吸附法清除碎石片，减少使用异物钳取石，也有利于缩短手术时间及避免肾盂压力增高。③术中注意操纵技巧，留意peel－away鞘的灌洗液引流情况，及时调整肾镜及peel－away鞘的位置。对肾盂出口的结石碎片予及时清除，保持输尿管引流通畅。④一步扩张法建立18F的经皮肾通道，可避免脓液外渗引起肾周感染扩散。⑤术中术后注意观察患者一般状况，对出现寒战、血压降低、心率加快，皮肤出现瘀斑，应及时停止手术，警惕败血症及感染性休克发生。给予足量高级别敏感抗生素，糖皮质激素，适当使用血管活性药物。本组27例结石性脓肾采用MPCNL联合负压吸引装置均一期手术治疗成功，未发生败血症、感染性休克、肾周脓肿等并发症。

一般认为，肾盂内压≥30mmHg时，肾的静脉及淋巴将有返流发生［9］。Troxel［10］研究认为，手术操作破坏了尿路上皮的完整性，使静脉和淋巴管暴露，即使肾盂内压为10～20mmHg时，仍可发生肾内反流；在结石和感染共同作用下，尿路上皮粘多糖保护层被破坏，尿路上皮更易对灌洗液产生返流和吸收。钟文等［11］研究发现当肾盂内压＞30mmHg，含内毒素或细菌灌洗液的间断吸收将产生累积效应，如累积时间＞50s，术后发热的发生率增加。本组术后出现发热25例，6例体温＞38℃，其余体温均＜38℃，占92.6%（25／27例）。说明27例术中均有内毒素和细菌的吸收，但经抗炎治疗1～4d后体温恢复正常。我们选择全身情况好，感染症状轻，肾内脓液稀薄，结石容易处理病例，有助于避免败血症、感染性休克发生的风险。对于全身状态差，感染中毒症状重，肾内脓液稠厚，取石时间过长者，造成感染性休克风险高，甚至危及生命，行一期手术是不明智的，这方面已有不少临床教训，应当引以为戒，最安全的选择还是一期肾造瘘，二期取石［12］。

4 结论

我们认为，选择18F通道，12F肾镜，术中灌洗液间断性低压灌注，联合负压吸附法清除脓尿及碎石片，注意手术操作技巧，能有效降低肾盂内压，减少细菌和毒素吸收；如果选择合适病例，Ⅰ期治疗结石性脓肾是安全可行的，具有实用有效、简便廉价的优点，值得基层医院推广应用。

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