颅脑损伤致颅内积气80例临床分析

杨先文，王 凡，侯 敏，张跃何，佳 林

（蒲江县人民医院神经外科，四川 蒲江 611630）

颅脑损伤致颅内积气在颅脑损伤中较常见，常与颅底骨折、开放性颅脑损伤、脑脊液耳鼻漏等并发，临床上如不引起重视并妥善处理亦可导致严重后果。我院2007年1月～2012年12月共收治各型颅脑损伤致颅内积气患者80例，现将诊治结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例发生颅内积气患者中，男性54例，女性26例，年龄5～76岁，平均46岁。伴发脑脊液耳漏13例，鼻漏9例；耳鼻腔流血72例；并发张力性气颅2例，并发颅内感染3例；硬膜外（下）积气69例，脑池积气8例，脑实质积气7例，脑室内积气4例。

1.2 临床表现 主要表现为原发性脑损伤（脑挫裂伤及颅内血肿）所致脑功能障碍或局灶神经系统阳性体征。本组中69例有明显头昏、头痛，11例发生意识障碍，16例发生听力障碍，12例发生面瘫，7例发生嗅觉障碍，73例发生副鼻窦积液，5例患者发生乳突气房积液；有2例患者并发张力性气颅，表现为早期头痛加重，渐出现表情淡漠，大小便失禁，意识障碍；3例患者并发颅内感染，出现脑膜炎征象，如头痛加重，畏寒发热，意识淡漠或加深，颈阻阳性，血象升高，脑脊液性状改变等。

1.3 诊断方法 所有入选病例经常规头颅CT检查，提示颅骨内板下、硬膜下、脑实质内、脑池内、脑室内积气而确诊颅内积气。

1.4 治疗方法 主要针对原发性脑损伤如脑挫裂伤、颅内血肿治疗。本组有13例患者行开颅血肿清除减压手术治疗；无手术指佂者行一般保守治疗，予止血、促神经功能恢复、对症支持、脱水等综合治疗，再行早期手术修补。25例部分积气合并明显脑脊液耳鼻漏患者予预防性使用抗生素2周，以防止颅内感染，并保持外耳道清洁，2例患者发生张力性气颅行钻孔排气治疗。3例合并颅内感染患者予头孢曲松＋万古霉素抗感染配合反复腰穿或腰穿持续引流治疗。对1例复发性颅内积气、3例复发性脑脊液鼻漏者行开颅手术修补漏口。

1.5 疗效评价 所有病例按格拉斯哥预后评分［1］（GOS）进行临床治疗效果评价，分为：①恢复良好：即恢复患者原有的社会活动和职业活动。②中度残疾：可独立生活及自理，但过去的某些活动（工作上的或社会生活上的）已不再可能参加。③重度残疾：病人清醒，但日常生活中的某些活动需他人帮助，不能独立生活。④植物人。⑤死亡。

2 结果

本组80例颅内积气患者中恢复良好66例，中度残疾6例，重度残疾4例，死亡4例；其中并发颅内感染3例，发生张力性气颅2例，发生复发性颅内积气1例，发生复发性脑脊液鼻漏3例，经积极控制感染、钻孔排气及开颅手术修补漏口等治疗均痊愈。

3 讨论

随着国民经济和交通的迅速发展，颅脑损伤的发生率已明显上升，超过100／10万人口［2］。外伤后颅内积气又称外伤性气颅，其发生率约为颅脑损伤的9.7%［3］。颅脑损伤所致颅内积气原因是多方面的，主要原因有：①开放性颅脑损伤：气体由开放伤口、颅骨、破裂硬膜等进入颅内。②颅底骨折：气体经由副鼻窦、穿孔鼓膜、岩骨、乳突气房、破裂硬膜进入颅内。③医源性原因：颅脑手术中关颅前未排尽颅内积气或脑室引流管术后放置过低，外界气体逆行颅内。④个别患者可发生于颅脑损伤后期，由于硬脑膜愈合不良，突然用力如咳嗽、喷嚏、大便、擤鼻或高压氧治疗时，硬膜原破口处突然开放，窦腔压力突然增高，气体进入颅内，产生复发性气颅或张力性气颅。此外，极个别病例可无明显颅脑外伤史，仅因咳嗽、喷嚏后出现颅内积气，称自发性气颅［4］（多因慢性鼻窦炎长期侵蚀致该处颅底变薄，窦腔压力骤升胀破窦腔颅底面及硬膜使空气进入颅内）。颅内积气可分布于颅内各个部位，如颅内硬膜外、硬膜下、脑室内、脑池内、脑实质内等。颅内积气所导致危害主要有大量气体进入颅内引起膨胀所产生的占位效应及随气体入颅的细菌所致的颅内感染，部分可能并发张力性气颅，引起颅内高压甚至脑疝，需紧急钻孔排气处理。张力性气颅发生机制，目前学者认为是由于硬膜及窦腔粘膜形成单向活瓣，使进入颅内空气进行性增加［5］。

3.1 颅脑损伤所致颅内积气的诊断 颅脑CT为最佳影像学检查方法，据报道，0.5ml以上的气体CT均可清晰显示［6］；CT检查可了解颅内积气量，积气位置，占位效应情况，同时通过颅底颅骨三维重建，可进一步明确颅内积气来源，明确脑脊液漏位置及了解骨折严重程度以指导治疗。此外，还可根据CT检查有无并存颅脑损伤进行分型［7］，可分为单纯型（未并存颅脑损伤者）和混合型（并存有颅脑损伤者），并指导预后判断。

3.2 颅脑损伤所致颅内积气的治疗 绝大多数无颅内高压的非张力性气颅无需特殊处理，主以加强清创，防治感染，针对原发病及脑损伤进行治疗，颅内少量气体1周内便可自行吸收消失［8］。对合并脑脊液漏患者按脑脊液漏处理原则治疗。对合并张力性气颅者需急诊钻孔排气治疗且以多孔引流为佳［9］。张力性气颅患者颅内积气多为广泛积气，一侧钻孔由于大脑镰作用对侧积气不能同时排除，同时钻孔侧排气后对侧积气不能及时排除，反引起严重脑移位或加重脑疝。张力性气颅缓解后，有条件者或已明确硬膜损伤、气体瘘道的患者应考虑修复破裂硬膜。

颅内积气常与脑脊液耳鼻漏并存，据统计，约20%创伤后脑脊液漏的病人会出现颅内积气［9］，有明显外伤开放伤口的开放性颅脑损伤患者会引起临床医生的高度重视，但对无明显外伤伤口合并耳鼻腔流血或脑脊液漏、颅内积气的所谓“隐匿开放性颅脑损伤”患者，有时我们未引起足够重视招致严重后果。在处理此类患者中，我们常面临一些困惑：①抗生素使用问题：有文献报道，所有类型的创伤后脑脊液漏继发脑膜炎发生率约为25%［9］，据此似因积极预防性使用抗生素；但另一方面国内外多数学者认为，颅底骨折所致脑脊液漏大多在14天内停止，所以预防脑膜炎而采用抗生素治疗时间不应少于2周［10］，这与当下抗生素整治活动及控制医院抗生素DDDD值规定有一定“矛盾”。故对于无感染症状的脑脊液漏及颅内积气患者是否预防性使用抗生素存在争议，目前大多数文献主张不支持常规、预防性地使用抗生素［10］。笔者认为，对于伤后合并较大量颅内积气或较明显脑脊液漏患者应积极预防性使用抗生素。②腰穿问题：脑脊液耳鼻漏患者一般采用抬高头位，清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持二便通畅，适当投予减少脑脊液分泌的药物，限制液体入量等基础上，脑脊液耳鼻漏仍明显者可行腰穿引流脑脊液以减少或停止漏液。但另一方面腰穿释放脑脊液，亦有导致逆行性颅内感染及颅内积气增加甚至发生张力性气颅可能，应尽可能避免实施腰穿。笔者认为，腰穿在伤后早期不宜施行，伤后3天后可酌情施行；对于伤后早期大量脑脊液耳鼻漏伴颅内积气者，易伴发颅内低压，此时腰穿引流后颅内压进一步下降，外界气体、细菌更易进入颅内，引起颅内感染或张力性气颅，对于此类病员应考虑开颅手术修补硬膜破损；对于部分颅内积气伴脑脊液漏，脑脊液漏量不大，但持续时间较长者，可待颅内积气消失（如伤后1～2周）后施行腰穿，如腰穿测压示颅内低压，不应引流脑脊液，否则仍可能导致复发性气颅或张力性气颅。③颅内积气伴脑脊液漏修补硬膜破损问题：伤后早期大量脑脊液耳鼻漏伴颅内积气者，应早期手术修补；对于漏液量不大，颅内积气经治疗吸收消失后又复发者即复发性气颅者，此类患者更易发生颅内感染或张力性气颅，笔者认为不应拘泥于伤后3～4周修补的一般原则，应考虑及时手术修补。

4 结论

颅脑损伤所致颅内积气临床发生率高，合并脑脊液耳鼻漏比例高，绝大部分患者颅内积气可自行吸收，预后良好；对部分颅内大量积气及合并脑脊液漏病人应引起高度重视，需积极妥善处理防治复发性气颅，甚至张力性气颅或颅内感染。

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