耳鼻咽喉头颈部手术全身麻醉护理配合与体会

何 芸

耳鼻咽喉头颈部手术全身麻醉护理配合与体会

何 芸

耳鼻咽喉头颈部；手术；全身麻醉；护理

在耳鼻咽喉头颈部患者的外科治疗过程中，要保证手术顺利进行，患者术后如期康复的影响因素较多，除外科医生的技术水平、充分的术前准备和精心的围手术期护理、患者的身心状态等外，术中麻醉亦是很重要的一个因素。因此，手术室麻醉护士要具备娴熟的麻醉配合知识和基础护理技能，良好的护理配合能提高麻醉的安全和质量，对保障患者手术成功有着重要的意义[1]。笔者将我科此类手术的麻醉护理配合与体会总结如下。

1 麻醉前护理配合

1.1 术前访视

1.1.1 常规访视 术前1 d访视患者，了解以往手术、麻醉史，对手术部位解剖、手术部位标识、头颈活动度、气道有无受压、耳道有无分泌物、听力、口和眼睛视力等情况做出早期评估；判断气管插管是否顺利，考虑多路径的气管内插管时，还应检查鼻腔是否有异常，如有异常选择其他插管方式。

1.1.2 心理疏导及健康教育 对患者手术心理准备状况及身体耐受做出评估，了解患者对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求，做好心理护理。清醒插管的患者，应解释插管的目的、方法，指导插管时配合的体位及注意事项。

1.1.3 特殊患者的术前访视 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)肥胖患者呼吸道往往存在可导致气管内插管困难及术中通气困难的解剖性结构异常[2]，术前评估是否会发生困难插管或气管切开的情况；耳部手术的患者，评估听力下降的程度；喉部手术患者评估是否存在气体交换受损、通气困难等，在语言沟通障碍时，采用书写或手势的方式进行交流。

1.2 术前用物准备

1.2.1 常规仪器物品的准备 检查麻醉机、监护仪、吸引器的使用性能，领取麻醉药品、穿刺包、气管插管用物及困难插管所需要的喉镜、纤维支气管镜、喉罩等；丁卡因凝胶、蝶形胶布、透明敷贴等。

1.2.2 紧急开放气道的准备 要预防个别患者麻醉诱导期出现急性气道梗阻，因此需准备：口咽或鼻咽通气道、环甲膜穿刺、气管切开包、急救药品等；某些口腔、鼻咽、颌面、喉部的大手术，为了防止手术后血液流入下呼吸道，要准备预防性气管切开包，以防发生窒息。

2 全身麻醉准备期间的护理配合

实施麻醉前护士应与同台麻醉医生、外科医生按手术安全核查表正确核对患者、手术部位等相关内容并记录。

2.1 建立静脉通道 建立有效静脉通路，以保障麻醉及手术补液、给药、输血的需要，使用静脉套管留置针和“三通”，以保证麻醉抢救用药快捷方便[3]。选择静脉通道，遵医嘱输注液体，手术时间短者，选择四肢浅静脉穿刺，根据病情需要选择单、双或三腔深静脉包，协助麻醉医生穿刺置管成功后，给予穿刺点无菌敷贴覆盖，并粘贴穿刺日期标签，连接主管液体并检查其余副管是否通畅。因头颈部手术部位的特殊性，颈内静脉要加延长管，以方便术中给药。

2.2 有创动脉压力监测 协助麻醉医生选择手术患者上肢桡动脉或下肢足背动脉等搏动处进行穿刺，根据成人或小儿选择22#或20#动脉套管针。穿刺置入套管针成功后，协助连接肝素有创动脉监测导联线，并检查通畅情况及测试有创血压指数后，用无菌敷贴进行妥善固定，切勿折返、受压导线及动脉穿刺点，影响血压监测。

2.3 配制全麻诱导药物 遵医嘱将本台麻醉诱导用药准确抽取剂量、浓度，核对药名及有效期，正确进行稀释，抽吸药液的注射器必须标识明显，套上原药空安瓿，无菌盘中备用。

3 全身麻醉诱导期的护理配合

3.1 麻醉体位安置 遵循一定的原则，熟练掌握体位摆放的操作程序，根据生理和解剖知识，最大限度地保证患者的安全和舒适，降低因体位安置不当给患者和手术带来的风险[4]。常规全麻诱导时协助患者平卧位，双手固定于手架上或包裹于中单内。

3.2 插管前准备 备好插管用物，静脉给药前，协助麻醉医生给患者面罩吸氧，嘱患者深呼吸，提高血氧饱和度至100%。连接好吸痰管置于易于拿取的地方，与麻醉医生共同查对抽取好的全麻诱导药，遵口头医嘱静脉给药，在给药过程中大声复述药名、浓度、剂量、用法等无误后再执行。对情绪紧张的患者，可遵医嘱给予镇静剂，然后依次推注麻醉诱导药，根据麻醉医生要求和药物的药理作用决定给药速度。

3.3 安全护理 全麻诱导以后，患者将在30～60 s内快速意识丧失，继而出现全身肌肉松弛。行麻醉诱导时及给药完毕后，护士都不得离开手术床，必须守在患者头侧，协助麻醉医生进行插管操作。

3.4 插管配合 诱导完毕，经口气管插管，麻醉护士要及时传递喉镜、气管导管，插管成功后及时连接麻醉机螺纹导管。此时麻醉医生专注于插管，麻醉护士应密切观察患者的生命体征，发现监测数据异常及时报告。在声门暴露不满意时，应使用压喉的方法，即将甲状软骨、舌骨和环状软骨向后上、向右压向颈椎，以降低声门高度或协助转动患者头部，调整声门位置以利于插管顺利。若遇患者呕吐或胃内容物反流等情况，应主动迅速配合麻醉医生用吸引器吸尽，以免造成误吸。插管成功后，同时管理好呼吸，防止刺激过强导致循环紊乱。此外，若是喉狭窄手术，因手术部位操作位于插管上部，气管导管套囊对下呼吸道的封闭、隔离作用至关重要，麻醉护士需严格掌握套囊的注气量[5]。如果经鼻插管失败，应更换导管协助经口插管。清醒鼻插管时：应协助抽取利多卡因行环甲膜穿刺，穿刺前遵医嘱给镇静药(力月西)，喉镜下插管，插管成功后遵医嘱再行全麻诱导。

3.5 插管完毕 胶布固定气管导管，避开术野，脸峡两侧加贴透明敷贴(防止消毒液浸湿胶布导致导管脱落，同时避免胶布直接接触皮肤引起过敏反应及撕脱伤)，口腔咽喉部位手术不需要放置牙垫。鼻插蝶形胶布固定。

3.6 摆放体位 耳鼻咽喉头颈部手术体位多为头低仰卧位，肩部垫高。术中大部分患者眼睑闭合不全，易引起眼睑肿胀、结膜水肿等并发症，因此，眼部应贴眼贴保护(防止时间过长导致暴露性角膜炎及防止消毒液浸入眼睛)。另外要特别注意避免螺纹管直接接触颌面部，加之手术铺巾的覆盖重力作用，容易造成皮肤红肿或压疮的发生，运用“丰”字型支撑架可以避免，从而减少护理不良事件的发生。

3.7 安置各类管道 消毒前与麻醉医生共同检查各类导管是否通畅并固定好，耳鼻咽喉头颈部的手术消毒范围还包括气管导管及螺纹管连接上1/2处，协助头部铺巾时要避免螺纹管的扭曲及松动。

4 全身麻醉维持期的护理配合

4.1 麻醉护士术中密切观察生命体征 给予患者保暖，对病情变化做到早发现、早处理。因手术部位均在头颈部，加之手术铺巾的覆盖，造成观察病情和呼吸管理的不便，因此要维持良好的通气和正确的机械辅助呼吸，尽量将气管插管口与螺纹管连接处等暴露在视野内，以便及时发现和处理问题。

4.2 控制性降压 准备吸入麻醉药、硝酸甘油、硝普钠以及抬高头部等措施。耳鼻咽喉头颈部血流丰富，且手术部位多在腔隙深部，视野小，止血困难，为减少手术区域及病灶出血，采用药物扩张血管，降低手术血管内压。控制性降压期间，严密观察血压变化。

4.3 麻醉深度的监测 根据麻醉的深浅程度及时遵医嘱调整麻醉用药。手术者的精细操作要求，要防止因患者麻醉深度不够引起的躁动，手术过程需要良好制动。

4.4 输血、输液的护理配合 输液时应结合患者病情调节输液速度，老年人、小孩及心脏功能不全的患者，应缓慢输液，并控制输液量。麻醉护士要积极配合医生处理麻醉输液输血过程中的寒战、皮疹等热源反应，保证麻醉安全[6]。

5 麻醉术后护理配合

术毕，床旁安全守护，防止医生撤开手术铺单导致气管导管连接处松动或脱落，遵医嘱准确给予催醒药物，协助拔管。带气管导管进入麻醉恢复室(PACU)的患者，手术车转运中连接简易呼吸气囊，和麻醉医生共同护送，并与PACU护士进行交接，包括：麻醉过程、输液部位、液体平衡、气管插管深度、气囊充盈与否、各类管道是否通畅牢固等情况，填写入室交接单、交接清楚后，麻醉医生与麻醉护士方可离开。

6 体会

术前访视患者时，如有特殊情况及时与麻醉医生进行沟通，积极解决存在问题。(1)术前准备常规急救物品非常重要，检查抢救药品是否齐全。(2)麻醉诱导时应正确及时给药，防止患者因无牙垫支撑而窒息。下达口头医嘱时，麻醉医生及麻醉护士应严格按规范执行。(3)全麻下经口、鼻气管插管时，麻醉护士要提供良好的插管条件，可根据麻醉医生要求调节手术床的高度和角度。在困难插管的情况下，要积极充当插管者的第三只手，做好纤支镜、插管钳、特殊插管仪器的传递。(4)麻醉手术中，护士应掌握输液、输血情况，还应观察有无不良反应和渗漏并及时记录。术中可能发生手术术式和患者病情的改变，护理措施需要遵照麻醉医生的麻醉目标和计划进行随时调整。(5)术中变换体位时，注意防止各类导管脱落或移位，随时检查气管插管及其与麻醉机的连接，确保通畅、固定、可靠。(6)急救的护理配合:由于患者麻醉过程中容易出现多种影响患者生命安全的因素，如热源反应、血容量降低、血压降低等，因此，麻醉护士应密切观察患者麻醉前、中、后的各种反应，针对患者病情变化配合麻醉医生做好抢救工作[7]。在诱导插管期发生心血管意外或其他麻醉意外情况的概率相对较高，在发生上述情况时，要立即参与抢救，及时准确遵医嘱推注抢救药物并记录，开放多条静脉通路。各种监护仪、除颤器等仪器设备的使用情况以及在术中与麻醉医生的配合程度关系到抢救的顺利与否[8]，此外还要第一时间寻求其他医护人员的帮助等。

[1] 延海燕.手术室护士与麻醉师配合的体会[J].吉林医学,2011,32(35):7632.

[2] 田勇泉.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[M].5 版.北京:人民卫生出版社,2001:155.

[3] 樊雨舟.手术室巡回护士麻醉护理配合的体会[J].中华现代护理学杂志,2009,6(2):811.

[4] 朱丹,周力.手术室护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:125-126.

[5] 杜恩(Perter FD).麻省总医院临床麻醉手册[M].于泳浩译.天津:天津科技翻译出版公司,2009.

[6] 王晓光,马克美,祝有菊.浅淡手术室护士与麻醉医生的配合体会[J].齐齐哈尔医学院报,2007,28(23):2903-2904.

[7] 舒启英.手术室护士与麻醉医生的配合体会[J].井冈山医专学报,2004,11(6):103-104.

[8] 薛增金,阮艳玲.浅谈全麻手术中护士与麻醉师的配合[J].福建医药杂志，2002,24(6):204-205.

650032 昆明，成都军区昆明总医院麻醉科

R 473.76

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1004-0188(2014)02-0200-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.034

2013-03-21)