颈动脉支架成形术后近期并发症原因分析及护理对策

郭 松，臧巧利，吕建君

·护理园地·

颈动脉支架成形术后近期并发症原因分析及护理对策

郭 松，臧巧利，吕建君

颈动脉狭窄；支架；并发症；护理

颈动脉支架成形术是治疗颈动脉狭窄的重要方法之一，通过血管成形及支架置入，可以治疗血管狭窄并预防缺血性脑卒中的发生。该手术技术要求高，存在一定的并发症，包括近期(围手术期30 d内)和远期(手术30 d后)并发症。医、技、护、患的密切配合是手术成功的关键。现将本院2010年8月～2011年12月颈动脉支架成形术42例患者的近期并发症发生及护理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组42例中，男24例，女18例，年龄42～72岁，平均61岁。其中脑梗死34例，短暂性脑缺血发作8例；合并原发性高血压28例，糖尿病9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病11例。术前经数字减影血管造影证实颈动脉狭窄均>50%。

1.2 治疗方法 术前6 h禁食、禁饮，术前排空大小便。术前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg。在局麻下，经皮股动脉穿刺，穿刺点选在腹股沟韧带下1.5～2 cm股动脉搏动最明显处。置入动脉鞘，全身肝素化，先行全脑血管造影。根据狭窄颈动脉的长度和直径选择相应的支架置入，视血管情况选择是否使用球囊扩张或保护伞。本组支架均一次性置入成功。

1.3 并发症情况 发生造影剂(碘海醇)反应3例，股动脉穿刺部位血肿3例，血管迷走反射9例，脑过度灌注综合征2例，急性脑栓塞1例。所有并发症经积极治疗、护理后，均未留下严重后果。

2 并发症原因分析及护理

2.1 造影剂反应 碘海醇系非离子型造影剂，安全性较高，少数病人可能会产生一些不良反应。尤其脑血管造影及血管内治疗，由于短时间内进入血液的药物量非常大，不良反应的发生率相对较高，国外文献[1]报道，非离子型碘造影剂总的过敏反应发生率约为1%～3%，其中严重过敏样反应的发生率为0.03%。造影剂反应表现为造影剂过敏、血压下降、心率减慢、肾功能损害等。仔细询问病史、了解过敏体质、患者肾功能情况以及减少造影剂用量是预防造影剂反应的重要环节。制备详细的抢救预案是成功治疗并发症的关键。本组1例碘海醇过敏发生于术中，患者打哈欠、恶心，血压下降至92/53 mmHg。立即停止注药，给予吸氧、静脉注射地塞米松10 mg，10 min后上述症状消失，继续完成手术。另外1例碘海醇过敏发生于术后4 h内，患者出现心慌、呕吐，血压下降，无呼吸困难、意识障碍，给予吸氧、静脉注射糖皮质激素，静脉滴注多巴胺维持血压，4～6 h恢复正常。1例碘海醇引起肾功能损害患者给予血液透析治疗3个月痊愈。因此，本组对于脑血管造影患者，使用造影剂前30 min均常规静脉注射地塞米松，建立静脉通道给予补液，尽量避免使用肾毒性药物，并做好心理护理，消除患者担心、恐惧等不良情绪，主动配合手术[2]。

2.2 股动脉穿刺部位血肿 股动脉穿刺部位血肿是血管介入诊疗最常见的并发症之一。其病因涉及多方面，既有患者股动脉硬化、血管、血压的因素，也有术者穿刺、穿刺点压迫的因素[3]。血肿表现为皮下瘀斑、包块或假性动脉瘤。其治疗包括内科治疗和外科治疗，选择哪种方法，需具体化。本组1例发生于拔鞘时，发现约5 cm×5 cm大小皮下包块，考虑鞘管周围渗血所致，立即采用压迫法，用手压迫1 h后改用沙袋压迫24 h，包块消失。另1例于术后2 h观察病人伤口情况时发现，伤口周围皮肤出现大片瘀斑，取下压迫器重新用手压迫穿刺点并加压包扎，出血停止，沙袋压迫24 h，瘀斑未继续扩大。1例患者术后血压高，控制不良，于术后38 h，患者上厕所后出现股动脉约5 cm×6 cm大小包块。立即用手压迫止血，持续1 h后换用沙袋压迫，并静脉滴注硝酸甘油控制血压，术后76 h包块未见减小，B超检查示“股动脉假性动脉瘤”。采用B超定位下逆血流方向一次性注射血凝酶800 U治疗，成功封闭动脉瘤，未发现下肢动脉栓塞。为预防血肿发生，术后嘱病人必须严格卧床、下肢制动24 h以上；避免反复穿刺，正确压迫穿刺点，穿刺部位用弹力绷带行“8”字加压包扎；术后应当严密观察伤口敷料，局部有无渗血、肿胀以了解有无皮下出血、血肿发生。

2.3 血管迷走反射 血管迷走反射是颈动脉支架术后较常见的并发症之一，若处理不当，可危及患者生命。其发生原因与支架刺激颈动脉压力感受器、血容量不足、疼痛刺激、排尿困难、精神因素等有关[4]。通常表现为头晕、恶心、呕吐、低血压、心动过缓、面色苍白、大汗淋漓，可伴随意识模糊。本组5例发生于支架术后24 h内，予以静脉滴注多巴胺、间羟胺维持血压；1例发生于拔除动脉鞘后5 min，病人立即出现胸闷、头昏、恶心、呕吐、心率下降、血压下降、大汗，立即嘱患者咳嗽，皮下注射阿托品0.5 mg，静脉滴注多巴胺。6例患者均于30 min～1 w内恢复。为预防血管迷走反射的发生，术前应提前建立静脉通道，备好阿托品、肾上腺素、多巴胺、间羟胺等急救药品；术中准确、缓慢释放支架；术后拔鞘包扎力量适度，沙袋压迫足够时间后及时去除。同时应全程心电、血压监测，密切观察，及早发现，及时处理。

2.4 脑过度灌注综合征 颈动脉高度狭窄情况下，置入支架术后，大量血流快速流入缺血脑组织，往往会发生脑过度灌注综合征，是以同侧头痛、高血压、癫痫、局灶性神经系统损伤、认知障碍等为主要临床表现的症状群，若不及时治疗,可能出现严重的脑水肿、颅内出血，最终导致死亡[5]。对于高危患者，为使缺血脑组织能够适应快速流入的大量血流，应该缓慢开通血管，释放支架时速度缓慢、动作轻柔，并适当降低血压。本组2例过度灌注综合征患者，继续口服拜阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，给予脱水、降压、脑保护等积极抢救治疗措施后，病情明显改善。护理时要及时发现病情，密切观察意识、瞳孔、四肢活动的变化，严密监测血压，根据血压调整降压药物的输注速度，定时输注脱水药物降低颅内压。

2.5 脑栓塞 脑栓塞并发症是患者致残或致死的最主要原因，影响颈动脉支架术后血栓栓塞的因素较多，常见原因包括患者血液呈高凝状态、操作过程中血管内附壁血栓脱落，术中全身肝素化不充分，导管内血栓形成，支架内血栓形成、动脉闭塞等[6]。所以，术前抗血小板聚集治疗，术中全身肝素化、足量抗凝，良好的操作技术是预防血栓形成的重要环节。对于新发生的脑栓塞，要积极治疗。本组发生脑栓塞1例，术后51 h，患者出现头昏、意识差、左侧肢体不能活动，头部CT未见出血。给予积极抗凝、抗血小板聚集、清除氧自由基等综合治疗，症状明显好转，无明显肢体偏瘫。因此，术后应增加巡视病人的次数，及时了解患者的不适主诉，密切观察病人的意识、肢体运动及感觉情况，及时发现，及时报告医生，及时处理。

颈动脉支架成形术微创、高效，给脑血管患者带来了福音，同时也存在一定的治疗风险，尤以术后近期并发症居多，对医护人员技术要求很高，因此，需做好充分的术前准备和术后的预防工作，密切观察，精心护理，有效减少并发症的发生率，提高患者的生活质量。

[1] Brockow K,Christiansen C,Kanny G,et al.Management of hypersen-sitivity reactions to iodinated contrast media[J].Allergy,2005,60:150-158.

[2] 殷秋敏,郭玉芳,贾红颖,等.系统性心理护理降低造影剂不良反应的效果观察[J].中国医学创新,2011,8(23):68-69.

[3] Popovic B,Freysz L,Chometon F,et al.Femoral pseudoaneurysms and current cardiac catheterization:evaluation of risk factors and treatment[J].Int J Cardiol,2010,141(1):75-80.

[4] 李慎茂,董宗俊,武剑,等.血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用[J].中华放射学杂志,2000,34(12):817.

[5] Gupta AK,Purkayastha S,Kapilamoorthy TR,et al.Carotid artery stenting:results and long-term follow-up[J].Neurol India,2006,54(1):68-72.

[6] Krayenbuhl N,Erdem E,Oinas M,et al.Symptomatic and silent ischemia associated with microsurgical clipping of intracranial aneurysms:evaluation with diffusion-weighted MRI[J].Stroke,2009,40(1):129-133.

400020 重庆，解放军324医院神经内科

R 473.5

A

1004-0188(2014)02-0199-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.033

2012-10-18)