临床药师参与食管癌术后吻合口瘘并发真菌感染治疗体会

黄秋仁

临床药师参与食管癌术后吻合口瘘并发真菌感染治疗体会

黄秋仁

笔者对1例临床药师参与的食管癌术后出现胃瘘，并发多重耐药细菌感染和真菌感染患者的用药方案进行总结分析，介绍了临床药师在此例重症患者的治疗过程中发挥的重要作用。认为临床药师参与临床会诊时，应积极与临床医师沟通，利用自己药学专业知识的优势，参与抗感染治疗方案的制订，提高临床抗菌药物治疗的合理性和有效性，真正地服务于患者。

临床药师；吻合口瘘；感染；治疗；体会

临床药学是现代药学与临床相结合的产物，是面向临床医生、护士和患者，并为其提供用药咨询、促进合理用药的一项学科[1]，它在医院药学中占有核心地位。《医疗机构药事管理暂行规定》指出，我国要逐步建立临床药师制。然而，目前临床药师的工作模式在全国尚无统一标准，医护人员对临床药师的认知与认可也有待提高[2]。疑难病例的成功会诊，是让临床药师工作得到认可的最直接、最快速的方法[3]，也有助于临床药师自己树立信心。笔者就1例食管癌术后出现胃瘘，并发多重耐药细菌感染和真菌感染患者的用药方案体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 男，67岁。2012年3月26日因吞咽梗阻感进行性加重1个月余入院，胃镜和病检示食道中段鳞癌，遂于3月29日行食管癌根治术。

1.2 主要治疗经过和临床药学监护 患者术后积极对症支持治疗。考虑患者咳嗽、咳痰明显，3月29日术后即予头孢米诺+左氧氟沙星联合抗感染。康复期间，患者反复出现发热，4月10日复查胸片示符合开胸术后改变，右侧胸膜病变(包裹性液气胸)。多次予以胸穿抽液效果不佳，病情出现恶化，患者食管癌术后吻合口瘘并发深部真菌感染，为此临床药师进行药学监护，参与临床会诊。

1.2.1 第1次干预 4月15日第1次胸水培养示草绿色链球菌+金黄色葡萄球菌，此时患者有高热，并咳嗽、咳痰，医师根据药敏结果，改用万古霉素(1000 mg静滴，1次/12 h)+头胞哌酮舒巴坦(1.5 g静滴，1次/8 h)加强抗感染治疗。4月17日第2次胸水培养出白假丝酵母菌+屎肠球菌后，医师在治疗上加用氟康唑(0.1 g静滴，1次/12 h)抗真菌治疗。按上述方案处理后，患者仍反复发热，精神萎靡。相关检查：胸部CT(4月14日)提示：(1)食道癌术后，吻合口改变待查：食管纵隔瘘？(2)右肺感染；食道造影(4月16日)提示食道癌术后，胸腔胃，吻合口未见异常；多次复查血常规均提示WBC增高明显(>10×109/L)，NE%升高，且第3次胸水培养(4月20日)示阴沟肠杆菌+白丝酵母菌+屎肠球菌。临床药师会诊调整抗菌药物治疗方案：该食管癌术后患者，有应用广谱抗菌药物、引流管放置等侵入性操作和肺部感染病史，是引起大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和热带念珠菌感染等条件致病菌感染的高危因素[4]，同时，结合3次细菌培养结果，考虑多重耐药细菌感染可能，建议停头胞哌酮舒巴坦，改美罗培南，继续万古霉素、氟康唑加强抗感染治疗。

1.2.2 第2次干预 4月28日患者原手术伤口裂开，内清理出大量脓性物及食物残渣样物，食道吞钡检查提示食道癌术后，胸腔胃，吻合口瘘，右胸部脓肿引流术后改变；4月29日胃镜检查示食管术后改变，管状胃胸腔瘘？无法放置食道支架，遂放置经鼻胃空肠管，同时第4次(5月1日)胸水培养出鲍曼醋酸钙不动杆菌+光滑假丝酵母菌+屎肠球菌+产吲哚金黄杆菌+金黄色葡萄球菌，结合患者一直发热、有咳嗽，痰不易咳出等症状。临床药师再次会诊：从药敏结果分析，医院内获得性感染的鲍曼醋酸钙不动杆菌为泛耐药菌，考虑多药联合抗感染可能会有一定疗效，建议调整方案为环丙沙星(0.2 g静滴，1次/12 h)、头胞哌酮舒巴坦(3 g静滴，1次/6 h)，万古霉素、氟康唑继续。

1.2.3 第3次干预 按第2次干预方案治疗后，患者5月7号CT示脓腔较前已明显缩小，但仍反复发热，阅CT片可见左肺感染病灶类似曲霉菌感染改变，医师于5月10日停用万古霉素改利奈唑胺抗革兰阳性菌，停氟康唑改伊曲康唑抗霉菌治疗，头胞哌酮舒巴坦及环丙沙星继续治疗5 d后，患者病情仍无明显好转；5月15日病情恶变，出现畏寒、发热(体温38.6 ℃)，并出现出现胸闷、气促不适，白天总尿量400 ml，心率120次/min，呼吸40次/min，血压190/100 mmHg，中心静脉压21 cmH2O，血氧饱和度90%，双肺呼吸音粗糙，可闻及较多干湿啰音，考虑急性肺水肿。5月16日申请院内大会诊，临床药师会诊意见：(1)调整抗生素为多西环素(0.1 g静滴，1次/12 h)，+阿米卡星(0.4 g静滴，1次/12 h)+头孢哌酮舒巴坦钠(2 g静滴，1次/6 h)；(2)CT上所示左肺病灶应考虑真菌感染，注意复查CT，考虑到伊曲康唑对肝肾功能的毒副作用、生物利用度相对较低、对曲霉菌耐药率相对较高等缺点，建议抗真菌药物可改用伏立康唑或卡泊芬净。大会诊后临床科室依照临床药师会诊意见调整用药。

1.2.4 第4次干预 自5月16日起改伏立康唑抗真菌治疗后，患者体温明显下降，10余天未再明显发热，同时5月21日、5月25日2次胸水培养均无细菌、真菌生长。考虑患者已使用伏立康唑静脉滴注抗真菌治疗2 w，6月1日再次请临床药师会诊，调整抗真菌药物治疗。临床药师会诊意见：(1)患者肺部CT提示曲霉菌感染可能性大，先后予氟康唑、伊曲康唑抗真菌治疗45 d左右，疗效欠佳，换用伏立康唑后效果明显，且口服制剂生物利用度高，可用于序贯疗法，同时对于侵袭性肺曲霉菌感染，相关指南建议其治疗疗程为6～12 w[5]，因此，建议伏立康唑可改为200 mg口服 1次/12 h给药，给足疗程；(2)至于院内获得性的多重耐药细菌感染，给予联合抗感染治疗后，查血常规提示WBC恢复正常，疗效可，建议复查相关感染性指标后，如无明显异常可考虑停用多西环素、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦钠。6月2日起，患者停用其他抗生素，单独使用伏立康唑抗真菌至7月5日，病情逐步恢复。6月14胸部CT示：食道癌术后，吻合口瘘并造影剂残留，双肺感染较前好转，右侧胸膜增厚并少量积液(较前吸收好转)，左侧胸腔积液已吸收；7月8日胸部CT提示食道癌术后改变，右侧食管胸腔瘘，已形成包裹。考虑患者食道瘘口已与胸腔包裹，吻合口通畅，逐步进食少量流质，于7月25日临床治愈出院。

2 讨论

2.1 药物的选择 吻合口瘘并发肺部感染是食管癌术后常见的并发症之一[6]，针对此患者年龄大、长期吸烟合并老年性慢性支气管炎、抵抗力低下，术后即表现为咳嗽、咳痰明显，抗感染治疗后，患者病情仍呈现恶化趋势，出现食管癌术后吻合口瘘，大量脓性物及食物残渣流入胸腔，中毒症状加重，肺部感染严重。且因术中出血、术后进食欠佳，患者出现严重营养不良，免疫力处于衰竭状态，终表现为侵袭性肺曲霉菌的真菌感染和其他细菌感染，先后予氟康唑、伊曲康唑预防性抗真菌等治疗，疗效欠佳。改用伏立康唑抗真菌，严格按照侵袭性深部真菌感染治疗指南用药的治疗疗程[5]，该患者抗真菌治疗11周余，同时采取多药联合治疗方案针对院内感染多重耐药细菌，治疗效果可。

2.2 临床药师在药物治疗中的作用 外科医师对手术治疗非常了解，但对于药物的使用并非得心应手。该患者在治疗过程中，尤其是遇到多种病原体导致的严重感染时，尽管强有力的抗感染药物也已经使用，但是患者病情仍无明显缓解时，他们感到很困惑，主要是因为医生不熟悉药物的抗菌谱，不了解细菌的耐药性，以及存在感染的情况下，病原微生物培养结果尚未回报时，不能经验性、又准确判断为何种病原微生物感染，甚至在已知药敏结果的情况下不能更准确地选择何种药物，选定药物后不知如何使用才会使它发挥最大药物疗效。而临床药师对于药物知识的了解比较深入，不会单纯注重药敏试验结果，结合临床综合分析目前使用的药物为何疗效欠佳，以此作为正确选用抗感染药物的依据。

临床药师第1次会诊，患者胸水培养又增加了阴沟肠杆菌，从药敏结果分析这株多重耐药的阴沟肠杆菌产AmpC和ESBLs酶，而AmpC酶主要由染色体介导，其作用底物主要为3代头孢菌素，应该避免使用第3代头孢菌素，3代头孢对产AmpC酶阴沟肠杆菌有较强的选择作用，以避免抗感染治疗的失败和高产AmpC酶突变株的蔓延。一般对产ESBLs和AmpC酶的阴沟肠杆菌感染，均首选碳青酶烯类药物[7]。故治疗上临床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，改美罗培南。治疗10 d后，患者再次胸水培养，病原微生物发生变迁，从阴沟肠杆菌转变为鲍曼醋酸钙不动杆菌、产吲哚金黄杆菌，鲍曼醋酸钙不动杆菌药敏提示泛耐药，产吲哚金黄杆菌仅对氟喹诺酮类药物敏感，临床药师第2次会诊：考虑到联合用药治疗可发挥其不同类别的协同效应，增加抗菌谱、增强抗菌活性及降低耐药发生率，给出方案为：环丙沙星(0.2 g静滴 Bid)头胞哌酮舒巴坦(1.5 g静滴Q 8 h，10 d后改为3 g静滴Q 6 h)，万古霉素、氟康唑继续。在联合抗感染及抗真菌治疗的一段时间里，患者仍反复发热，病情无明显好转，复查胸部CT片见左肺感染病灶类似曲霉菌感染改变，临床药师第3次会诊，果断给出方案：停伊曲康唑，选用伏立康唑，其他用药也进行调整，多西环素(0.1 g静滴Q 12 h)，+阿米卡星(0.4 g静滴 Bid)+头孢哌酮舒巴坦钠(2 g静滴Q 6 h)。照此方案执行后，患者体温明显下降，10余天未再明显发热，用于临床后取得了满意的疗效。鉴于第4次临床药师会诊，主要是考虑抗真菌治疗及其疗程问题，参考文献[5]，目前用于治疗侵袭性肺曲霉病的药物，迄今 FDA 仅批准伏立康唑和两性霉素B脱氧胆酸盐(D 2 AMB)用于侵袭性曲霉病的初始治疗，伊曲康唑和卡泊芬净则批准用于侵袭性曲霉病的补救治疗，分析原因可能是伊曲康唑的生物利用度不稳定且有毒性。

3 小结

以上患者为食管癌术后吻合口瘘，并出现多重耐药细菌感染和真菌感染。临床医师对病原微生物的耐药性认识不足，药物知识掌握不全面。临床药师参与会诊时积极与临床医师沟通，利用自己药学专业知识的优势，参与抗感染治疗方案的制订，得到了临床医师的认可，采纳临床药师的治疗方案，提高了临床抗菌药物治疗效果，真正地服务于患者。

[1] 汪选斌.临床药学实践[M].武汉:湖北科学技术出版社,2009:1.

[2] 杨勇,唐兵,王友群,等.心血管专业临床药师工作模式探讨[J].中国药房,2008,19(4):309.

[3] 林华.我院临床药学和专科临床药师的发展与提高[J].中国药房,2010,21(18):1636.

[4] 李颖,彭芳辰.嗜麦芽窄食单胞菌与真菌混合感染1例的药学监护[J].中国药物与临床，2011,11(7):864-865.

[5] 唐晓丹,李光辉.曲霉病的治疗:美国感染病学会临床实用指南[J].中国感染与化疗杂志，2008,8(3):161-166.

[6] 武林杰.食管癌术后并发症临床分析[J].中国医药指南,2011,9(35):280-281.

[7] 黄艳飞.临床药师参与骨折术后切口感染阴沟肠杆菌1例治疗体会[J].临床合理用药,2012,5(4B):93-94.

411100 湖南 湘潭，湘潭大学医院药剂科

R 735.1

A

1004-0188(2014)01-0068-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.028

2013-03-05)