泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的处理

张大宏，刘 锋，吕 佳

（浙江省人民医院泌尿外科，浙江杭州 310014）

随着现代外科微创技术的不断发展，腹腔镜在泌尿外科疾病中得到迅速推广和普及，几乎所有的泌尿外科手术均能在腹腔镜下开展。与开放手术相比，腹腔镜手术具有切口小、组织损伤小、出血少、全身反应轻及机体恢复快等优点，因而深受现代泌尿外科医生和广大患者的喜爱。但是腹腔镜手术作为一种新兴技术，操作复杂，其手术并发症的发生难以避免。随着高难度泌尿外科腹腔镜手术类型和数量的增加，如肾部分切除、前列腺癌根治、膀胱全切、泌尿外科二次手术等，并发症的发生及其严重程度也显著增加。因此，总结腹腔镜技术的经验教训，熟悉并了解腹腔镜手术并发症发生的相关因素和预防措施，对今后开展微创泌尿外科工作意义重大。

腹腔镜手术并发症可发生于气腹建立、术中和术后等几个阶段。

1 气腹建立阶段常见并发症

1.1 穿刺并发症 气腹针和辅助套管针插入过程中易引起一些穿刺并发症，包括腹壁出血、胸膜、腹部大血管和内脏损伤等，其发生率为0.04%～0.5%［1］。当腹部套管插入位置偏低时，腹壁下血管易损伤出血；而腹壁薄弱者选择经腹腔途径时较易出现腹部大血管和内脏损伤，其发生率为0.003%～0.3%［2］。

气腹建立过程中的死亡事件81%左右与血管损伤有关，而主动脉和下腔静脉的损伤占绝大多数［3］。另一项针对103 852例腹腔镜手术的调查研究表明，套管置入导致血管损伤的概率为0.05%左右，其中死亡率占其17%左右［4］。脐部皮肤至腹主动脉分叉距离平均为5cm，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45°，注意不要偏离中线是避免损伤腹主动脉、下腔静脉和髂血管的关键［5］；用布巾钳将腹直肌前鞘充分提起后穿刺可以最大限度的避免血管损伤。

为避免肠管等内脏损伤，可在第一支trocar盲穿前适当升高气腹压以增加腹壁对抗。实施穿刺时，食指与trocar平行穿入，并限定穿入速度及深度；第一通道建立并置入窥镜后，应先检查穿刺区下方有无损伤，如有出血则利用外鞘本身向一侧倾斜压迫止血，亦可电凝止血。

1.2 皮下及腹膜外气肿 气腹针进针位置及进针手法不当可引起各种类型的气肿，如皮下气肿、腹膜外气肿等。

皮下气肿多见于CO2沿穿刺孔周围的泄漏，常因手术时间过长、腹腔压力过高及穿刺切口过大而发生。其特异性的病理征是捻发音，男性患者亦可出现阴囊气肿。若操作中发现有气体泄漏，应在穿刺孔周围做荷包缝合或更换一个更大直径的穿刺套管。为避免皮下气肿的发生，手术中放置每一个穿刺套管时应尽量指向术野，避免术中不断调整套管方向造成穿刺口周围组织通道变宽，进而使得CO2进入周围皮下组织。此外，术中应注意气腹压力的大小。研究发现，气腹压力为15 mmHg时，发生皮下气肿的概率为15%；当压力降至12mmHg时，皮下气肿发生率降至1.1%［6］。皮下气肿多于术后3d自行消退，不需特殊处理。

腹膜外气肿可因腔镜套管滑脱于腹膜外造成，可于腹膜外冲入1～2LCO2，此时可出现皮肤膨胀或捻发音等提示腹膜内气腹的症状。

气腹针在腹膜外时，进针1cm 阻力较大，若真正进入腹膜腔时，气腹针可无阻力进入1cm（前进试验）；腹膜外气腹时表现为少量CO2（500mL左右）充入时，腹部压力增加迅速，且出现不均衡膨胀，同时进气缓慢；而且穿刺套管置入镜子后看到的是脂肪，而非腹腔脏器。注意上述三点可以避免此类并发症的发生。

1.3 高碳酸血症 CO2是腹腔镜人工气腹的首选气体，压力一般维持在12～15mmHg。CO2可通过腹膜吸收，使动脉血中的CO2分压升高。高压气腹还可造成膈肌抬高、肺顺应性下降、肺泡死腔增大以及肺通气／血流比值失调，最终导致CO2潴留和高碳酸血症，主要表现为心律增快、心肌自律性增加。

一般而言，CO2气腹仅会造成轻微的高碳酸血症，不会对机体产生明显不良影响。但是，对于患有慢性阻塞性肺病、限制性肺病、过度肥胖以及低心输出量的患者，机体对高碳酸血症及酸中毒的代偿能力明显降低［7］，在术中应加强麻醉管理，并进行心电监测，及时发现各种心律失常和血液动力学变化，以便及时处理。

2 术中并发症

2.1 腹腔内血管损伤 腹腔内血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最严重的并发症之一，发生率约0.03%～2.7%，常涉及腹主动脉和髂总动脉，而下腔静脉／髂总静脉因其侧位或前方有腹主动脉／髂总动脉的保护，损伤概率较小［8－10］。但随着近年来盆腔淋巴结清扫手术和泌尿外科二次手术病例数的逐年增加，静脉性出血（如髂外静脉和肾静脉损伤出血）的发生率逐年增加，分析其原因为静脉壁薄、术中组织粘连严重引起，也与泌尿外科腹腔镜医生的经验相关。最新的综述研究表明，泌尿外科腹腔镜手术并发症的发生率小于5%，然而，其中约40%的围手术期并发症与术中及术后出血有关［9，11］。

腹腔内血管损伤可出现于手术过程中的任何时间，由于视野及器械的限制，腹腔镜手术止血较为困难，因此术前应充分评估患者的出血风险和做好应急准备。血管损伤时的主要症状是血压突然降低以及心率加快。可根据出血的速度和颜色判断是动脉还是静脉出血，一般来说动脉出血速度快，呈喷射样，动脉血鲜红色；而静脉出血速度相对较慢，较大的静脉性出血呈“泉涌样”，较小的静脉性出血由于术中气腹压力的作用，需要降低气腹压力才能发现。当套管移开受损部位时，血液很快在腹腔积聚或形成肠系膜／腹膜后血肿。一般来说，当血管损伤不是很严重时，可使用明胶海绵填塞、增加气腹压力，同时利用腹腔镜Allis钳和体内缝合技术止血。若出现大血管的损伤且出血严重时，应立即行开腹手术处理。动脉性出血多见于盆腔淋巴结清扫术时髂内外动脉出血。动脉出血需要迅速判断出血点，可先用纱布压迫出血点后，游离出血段血管，在出血点的近心端用血管夹住动脉后缝合出血点，髂内动脉及其属支出血可以用hem－o－lock夹闭血管。静脉性出血相对于动脉性出血较缓慢，一般术中冷静处理大部分均能腔内解决；由于腹腔镜气腹的原因，腔镜下静脉出血较开腹手术出血缓慢，这一点有利于腔镜下止血，因此，静脉性出血不要轻易转开腹手术止血，当出血时，可以适当提高气腹压力。肾静脉出血时，若肾脏需要切除，可以快速游离肾蒂，此时不需要分别游离肾动静脉，用血管切割吻合器在出血点的近心端离断肾蒂；若需要保留肾脏，可以将肾静脉的远心端用血管夹暂时控制后缝合出血点，若游离肾静脉困难，可以血管钳将远心端肾静脉及其周围组织挑起控制出血后缝合。下腔静脉出血时快速用血管钳夹住出血点，再加1～2个trocar缝合破口。髂内静脉及其属支出血可缝闭或者hem－o－lock夹闭整只静脉或者出血点。髂外静脉出血需要控制远心端后缝合出血点。

为了避免此类严重并发症的发生，医生应了解和掌握腹腔内重要血管的解剖学定位及可能的变异知识。术前查看CT及CTA等影像学资料，注意重要血管尤其是变异血管的分支及走形，术中应仔细操作。

2.2 胃肠道及其他消化系统的损伤 泌尿外科腹腔镜手术中，胃肠道器官损伤的发生率约为0%～0.9%［8，10－12］。胃肠道损伤的发生率不高，但若不及时发现，术后可能发生急性腹膜炎和败血症而导致患者死亡。胃肠道损伤可发生于气腹建立至关腹的很多手术操作中，有腹部手术史和泌尿外科二次手术是肠道损伤的高危因素。在放置第一根套管时易发生肠穿孔或肠道破裂，而其他器官如胃、肝脏、脾脏等损伤较少见。其中，肠道穿孔分为非贯穿伤和贯穿伤两类。肠道非贯穿伤时，在置入腹腔镜后看到肠道内部的黏膜皱壁，也可通过辅助套管检查和确定损伤部位，可利用腹腔镜技术缝合破裂肠管或者通过开手术修补肠道。肠道贯穿伤则必须通过第二个套管仔细检查才能确诊及发现穿孔部位，术中使用广谱抗生素灌洗腹腔。若肠道贯穿伤漏诊发生，则可导致严重的腹膜炎甚至死亡。手术操作中损伤肠管可以根据损伤程度决定修补方案，若损伤较小，可术中直接缝合；若损伤肠管较大，可将该段不健康的肠管切除后端端吻合。

开放途径置入腹腔镜技术（Hasson技术）则是避免上述肠道并发症的最好方法。既往腹部有手术史、盆腔粘连、肠胀气等均是引起肠道损伤的高危因素，故术前12h禁食，胃管留置、术前超声检查等措施对预防肠道并发症非常重要。此外，电凝器械在使用前必须仔细检查其绝缘性能，使用时电凝电流应控制在50 W 以下。单极电凝因其电弧范围大，易灼伤周围脏器，术中应尽量减少使用，而应用有止血钳的双极电凝和带电屏蔽的电凝装置，避免热损伤并发症的发生。术中一旦发现有胃肠内容物溢出或肠道表面逐渐扩大的血肿，应根据损伤程度和部位决定在腹腔镜下修补或立即行开放手术修补术。

2.3 尿路损伤 尿路损伤通常由套管针造成，泌尿外科腹腔镜手术尿路损伤的概率较低，在1%以内［9，11］，而非泌尿外科腹腔镜手术的尿路损伤发生率相差较大，在0.09%～14%之间［13－15］。套管针扎伤、电烧切割、钝性和锐性分离等被认为是尿路损伤的主要原因。下尿路损伤时，术中首先出现的征象是导尿袋内见到血或者气体，术者也可看到盆腔有清亮液体聚集，通过膀胱逆行灌注生理盐水稀释的美蓝可明确诊断及确定膀胱输尿管损伤的部位。

套管针所造成的损伤多发生于膀胱，多数因膀胱过度充盈时第一个套管针刺入所致。术中诊断膀胱损伤后可行腹腔镜下缝合，或使用腹腔镜缝合器闭合缺损。若术中未发现膀胱损伤，患者术后可出现少尿或尿性腹水，可伴有低钠血症；少部分患者出现高钾血症和轻度血肌酐升高，表现为下腹不适、腹胀发热等症状。妇科手术患者出现阴道流液现象，膀胱阴道瘘是最常见的膀胱损伤手术并发症。此时，首先应明确损伤的部位，尿性腹水患者尽早腹腔置管引流，静脉肾盂造影检查排除输尿管损伤，美兰试验和膀胱镜检查可以明确损伤的部位和瘘口的大小，大部分膀胱阴道瘘患者损伤均位于膀胱三角区，此时应进行膀胱阴道瘘修补术。笔者对30余例膀胱阴道瘘患者进行了腹腔镜膀胱阴道瘘修补术治疗，成功率高，且该术式无需等待术后3月，术中需要充分游离膀胱和阴道瘘口，切除不健康的瘘口组织，用大网膜隔开阴道和膀胱壁，膀胱瘘口无张力缝合是手术成功的关键。

输尿管损伤通常由单极电灼在靠近输尿管切割时造成的热损伤所致。术中若见到输尿管处有尿液流出时可诊断，若术中曾冲洗伤口，则这一征象常不明显。若术中未发现输尿管损伤，则术后1周左右，患者可出现腹痛、腰痛、发热、腹膜炎和白细胞增多等表现，盆腹腔CT 可明确诊断。

术中发现输尿管损伤，可行腹腔镜下修补术。对于机械性损伤，行腔镜下单纯缝合修补并置入输尿管支架即可；电极热损伤则须切除受累输尿管，行端端吻合并置入输尿管支架。如果损伤在输尿管膀胱壁段处，行输尿管再植术。

术后发现输尿管损伤，应留置输尿管支架和导尿管，直至逆造影显示有返流但无尿外渗时拔出导尿管。输尿管支架则需留置2月左右。若损伤严重，可以行二次的腹腔镜输尿管膀胱再植术，用此术式笔者治疗过40余例妇科手术后的输尿管损伤，手术成功率95%。只要患者能够耐受手术，尽早手术能使患者受益。

输尿管损伤的预防要求术者熟悉输尿管的走形及输尿管与脐正中韧带、圆韧带、输精管等周围结构的关系。此外，术中仔细操作，在输尿管周围使用单极电凝时多采用“电切”模式，当使用“电凝”模式时，功率应小于30 W。

上尿路损伤多见于将重复肾或者肾积水误判为肾囊肿而行肾囊肿去顶减压术，术后尿漏。预防主要为术前仔细读片，完善术前检查，如静脉肾盂造影检查和逆行肾盂造影检查，术前怀疑为重复肾的患者术中需要探查集合系统；怀疑为肾积水的患者可以术前膀胱镜下置入输尿管导管，术中往输尿管导管内注入美兰来判断是否与集合系统相同。若相通可将瘘口缝合。术后发现尿漏，若为重复肾多需要二次手术治疗；若为肾积水，膀胱镜下双－J管置入，留置导尿管多可以解决问题。

2.4 气体栓塞 虽然CO2较空气、NO等有很好的可溶性（LD50＝1 750mL），应用CO2时仍可发生气体栓塞，多见于气腹针刺入血管或器官并接着充气的情况。

气体栓塞是腹腔镜手术的严重并发症之一，可危及患者生命安全，气体栓塞时的常见症状是心律失常、心动过速、发绀、肺水肿等。此时，应立刻停止气腹、马上排空腹腔气体、纯氧吸入使患者过度通气以及尽可能使患者左侧卧位以减少右室输出。可通过以下措施预防：注意气腹针和第一个穿刺套管位置及进入腹腔确定每一个试验步骤。确定步骤操作正确之前，不要开始充气，若不确定操作正确时，应拔出气腹针，换一个地方穿刺或立刻行开放置管操作。

3 术后及内科并发症

术后并发症约占所有并发症的一半左右，包括疼痛、切口感染、切口疝、继发出血及血肿等［16］。

疼痛是术后并发症的一个重要指征，可为局限性或弥漫性疼痛。若疼痛局限于切口部位，则可能是切口疝或切口感染引起。局限性疼痛伴有皮下气肿可能是腹直肌鞘血肿、穿刺孔出血形成血肿或切口疝。急性弥漫性疼痛伴有低热、轻度白细胞增多者，大都由肾囊肿内液体或损伤肠管内容物溢出所致，可予CT 扫描以明确诊断；若有胸痛症状，则应急诊查心电图、心肌酶谱、胸部CT、血气分析等排除心肌梗死或肺栓塞可能。术后急性肩胛部疼痛，特别是右侧肩后区的疼痛，很可能是气腹的CO2刺激膈肌所致，有类似肺栓塞的表现。

术后早期的穿刺点不适是正常的，但如果此种不适逐渐加重，应怀疑切口疝的发生。成人切口疝常发生于10mm 以上穿刺切口处。患者多有腹部不适伴恶心及肠梗阻表现。较少情况下出现弥漫性腹痛及完全性肠梗阻表现。腹部平片或CT 可显示肠梗阻特征。避免切口疝的最简单方法是仔细缝合关闭筋膜，并在内镜直视下进行。

腹腔镜手术环境相对封闭，因而其术后感染机会较少，其发生与创面过大、术中冲洗液存留过多及是否引流有关，故手术创面较大者应正确防止腹腔或腹膜后引流，术后预防性应用抗生素并加强支持治疗。

腹腔镜手术常见内科并发症有尿路感染、肺不张、肺栓塞、下肢静脉血栓形成及胃十二指肠溃疡等，多发生于较为困难复杂的根治性手术，其预防及处理措施与开放手术相似。

4 结语

腹腔镜泌尿外科手术并发症与其开放手术大致相同，但也有其特殊性，通常与不同的手术路径、手术部位、手术方法以及术者的手术熟练程度有关。充分的术前准备、合理的手术路径选择、规范的手术操作以及完善的术后管理是防治腹腔镜手术并发症的关键。

随着科学技术的不断发展，腹腔镜手术代表了泌尿外科手术的发展趋势和发展方向，因此，加强腹腔镜手术并发症的认识和研究将极大地推动泌尿外科腹腔镜技术的发展进程。

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