膀胱输尿管返流应首选保守治疗

贾亮花，崔林刚，张 松

（郑州大学第一附属医院尿动力学中心泌尿外科，河南郑州 450052）

原发性膀胱输尿管返流（vesicoureteral reflux，VUR）多见于儿童。早在公元150年GALEN 和LEONARDO 就认识到VUR。目前，本病治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗等。尽管有些外科手术在某些病例治疗效果优于保守治疗，但并未从根本上改变保守治疗仍是VUR 治疗首选的情况。然而，VUR 选择保守还是手术治疗存在争议。我们认为大多数VUR 患者仍应首选保守治疗，选择方法及理由如下。

1 观察疗法可为VUR 消退赢得时间

文献报道VUR 可能会自发消退［1］。根据VUR国际返流分级标准及欧洲泌尿外科学会返流指南［2］，VUR等级、年龄、返流侧（单侧vs.双侧）等是影响VUR 自然消退的因素［3］。文献报道85%以上的输尿管返流的患儿是Ⅰ～Ⅲ级。2003年HOBERMAN检查302例年龄在1～24个月伴有发热性尿路感染儿童（其中男孩33 例），其中Ⅰ～Ⅲ级返流人数为204例［1］；ISMAILI（2011年）检查209 例平均年龄在10个月的儿童发现输尿管返流者53人（25%），其中Ⅰ～Ⅲ级返流45 人［1］。文献报 道［4］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级VUR 每年的自然消退率平均约为13%；ESBJORNER等［5］观察303例0～2 岁、Ⅲ～Ⅴ级的VUR 患儿，发现到4～6岁时VUR 的自然消退率可达50%以上。可见相当比例的Ⅰ～Ⅲ级返流随着时间可以自然消退。因此，预防性控制尿路感染观察等待可为患儿赢得返流消退的时间，马上手术治疗并非VUR的最佳选择。

2 控制尿路感染及预防性服用抗生素对于治疗VUR 具有重要意义

返流患儿易伴发泌尿系感染，泌尿系感染又可加重返流，二者之间的因果关系难以理清。长期返复尿路感染可导致膀胱输尿管三角区肌肉发育不成熟，先天性的膀胱输尿管三角区肌肉发育不成熟又可导致VUR。此外，有学者认为对VUR 患儿进行抗感染治疗的根本目的是防止VUR 所引起的尿路感染，从而预防VUR 患儿肾脏损害。几乎所有国内外报道中对VUR 患儿都给予口服抗生素治疗或预防泌尿系感染，尤其是在诊断为VUR 的第1年，任何等级的VUR 患儿都须服用抗生素预防治疗［6］。持续小剂量抗生素预防治疗可以防止泌尿系感染的复发，长期保持尿液的无菌状态，从而阻止菌尿返流造成肾损伤，随着年龄的增长，输尿管壁段长度发育完善，膀胱三角区肌肉成熟，返流可能自然消退。因此，预防性使用抗生素不失为治疗VUR 的一个组成部分。

3 针对膀胱功能障碍进行治疗可促使VUR 消失

随着尿动力学的普及以及新生儿尿动力学检查的开展，越来越多的专家认识到，膀胱功能障碍是引起儿童VUR 返流的重要相关因素之一。与VUR 有关的膀胱功能障碍有膀胱顺应性降低、逼尿肌括约肌协同失调、膀胱充盈期和排尿期逼尿肌收缩亢进、膀胱内压力升高，而膀胱内压增高可促使尿液返流。

通过尿动力学检查，可以了解膀胱顺应性是否降低及评价膀胱功能，从而指导患儿进行膀胱直肠功能训练，采用行为治疗及时和定时排空膀胱或应用抗胆碱药物、高纤维膳食防止便秘、动画生物反馈进行盆底肌训练、清洁间歇导尿、灌肠等方法进行治疗［7］。治疗后随着膀胱功能的改善膀胱充盈压恢复到正常范围，无抑制收缩消退，功能梗阻解除，返流可自然中止。KIBAR 报道78例VUR 儿童诊断为膀胱功能障碍，平均年龄9（5～14）岁，其中VURⅠ级26人、Ⅱ级32人、Ⅲ级28人、Ⅳ级12人［1］。对所有受试者进行为期平均6（2～14）个月的尿疗法（入厕姿势调整、定时排尿）和生物反馈治疗，在6个月随访中，患者主观感受症状减轻的≥90%。因此，积极治疗尿动力学确诊的膀胱功能障碍是治疗VUR 的有效选择。

4 VUR 手术治疗的效果仍有争议

手术治疗的效果是纠正返流和保护肾脏。但是，手术治疗效果近年备受质疑。虽然手术纠正返流的成功率近98%，但和抗生素预防性治疗相比［8］，手术后尿路感染复发率和非手术治疗相比无明显差别。另外，一组114例日本儿童（52例男、62例女，平均年龄4年10个月，平均随访时间4年）长期随访研究显示膀胱输尿管返流治疗（药物治疗或外科治疗）发现肾疤痕形成率及进展率、肾脏的滤过及浓缩功能和非手术治疗相比无统计学意义［9－10］。手术治疗VUR 患儿只是纠正了解剖异常，并不能降低患儿发生肾瘢痕的形成和改善肾功能，这点同非手术治疗并无区别。因此，同非手术治疗相比，手术治疗的益处并不明显。

综上所述，VUR 应选择保守治疗。

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