外科手术是膀胱输尿管返流治疗的最佳选择

张林琳，陈玉乐，吴大鹏

（西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061）

膀胱输尿管返流（vesicoureteral reflux，VUR）是指由于输尿管膀胱连接部位的解剖异常导致膀胱中的尿液返流至输尿管和肾。VUR 是引起尿路感染和肾功能衰竭的重要因素之一。目前VUR 的治疗主要包括抗生素药物保守治疗、内镜下输尿管口旁注射治疗和手术治疗等。但关于如何选择治疗方案目前业界仍存在较大分歧。我们认为，外科手术在治疗VUR 方面较药物治疗和内镜治疗具有更多优势。简述如下：

1 手术治疗可避免长期使用抗生素造成的耐药

在内科保守治疗方案中，预防性使用低剂量抗生素是控制VUR 发展的主要治疗方法。然而，长期使用抗生素引起的耐药问题却不容小觑。美国威斯康辛州儿童医院对361例罹患尿路感染的儿童患者进行检测后发现，长期预防性使用抗生素的患者，无论其是否有使用过三代头孢菌素，对三代头孢菌素的耐药率明显高于未预防性使用抗生素的患者［1］。来自台湾长庚儿童医院的研究进一步表明，儿童VUR 患者预防性使用头孢菌素易产生超广谱β－内酰胺酶菌株或多药耐药尿路病原菌［2］。对于患者尤其是儿童患者来讲，体内耐药菌株的出现无疑为以后的健康埋下了隐患。手术治疗不仅可有效控制尿路感染，还能避免长期使用抗生素造成的耐药。

2 手术治疗为针对病因的治疗，在控制尿路感染方面效果更优

尿路感染在VUR 病程进展中扮演着重要角色。一方面，尿液返流可导致尿路感染反复发生且难以控制；另一方面，长期反复的尿路感染可导致膀胱三角区肌肉不成熟，进而导致VUR 发生［3］。因此，消除返流、控制感染是治疗VUR 的根本。

由于使用抗生素治疗并不能从根本上解除尿液返流，其在降低尿路感染方面的作用也十分有限。多项研究显示，持续使用低剂量抗生素治疗并不能明显降低尿路感染的发生率［4－5］。经内镜在输尿管开口黏膜下注射生物合成物质虽然能从一定程度上抑制尿液返流，但由于生物合成物质的安全性不足、高级别VUR 治愈率低和易引起对侧返流，在国内也未得到广泛应用［6－7］。

外科手术通过延长输尿管膀胱黏膜下长度使逼尿肌对该段输尿管后壁具有足够的支撑作用，当膀胱内压力升高时，黏膜下输尿管被压缩而不产生返流，其有效率可达98%以上［8］。通过手术治疗，输尿管开口部位的解剖畸形得以矫正，返流得到消除或缓解，感染得到控制。此外，手术治疗输尿管出口畸形的同时，也可同时处理其他尿路畸形如膀胱憩室、输尿管膨出等，进一步降低尿路感染的风险［7］。研究表明，尽管保守治疗和手术治疗在肾疤痕形成率及进展率、肾脏的滤过及浓缩功能方面无显著差别，但一些长期随访研究却发现，接受手术治疗的患者其尿路感染的发生率明显低于接受药物治疗的患者，表明手术治疗在控制尿路感染方面优势更明显［9］。

3 外科治疗对重度VUR的治疗具有独特优势

根据国际返流委员会提供的分级标准，VUR 的严重程度可分为5级。分级不同的VUR 患者其自发缓解率也不同。研究表明，对于刚出生即诊断为VUR 的患儿来说，低级别VUR（Ⅰ～Ⅱ级）自发缓解率较高，可达80%。Ⅲ级VUR 的自发缓解率为50%。而高级别VUR 的自发缓解率只有20%左右［10］。且随着年龄的增大和分级的增高，自发缓解率逐渐降低。国内外的研究数据表明，低剂量持续性抗生素治疗仅适用于无肾功能损害的轻中度VUR病例。对于反复发生尿路感染的重度返流患者、已发生肾功能损害或肾瘢痕形成的患者以及保守治疗失败的患者，外科手术治疗效果要明显优于抗生素治疗或经内镜注射生物合成物质治疗，抗返流手术有效率仍可达90%以上［7，11］。因此对于这类患者，外科手术干预是其他任何方法都不能替代的。

4 外科腹腔镜技术在VUR 治疗方面具有广阔的应用前景

近年来，国内外在腹腔镜腹腔镜治疗VUR 方面进行了大量尝试与努力。事实证明，腹腔镜下输尿管再植手术的效果与开放手术类似，且具有创伤小、康复快等优点［12－13］。因此，腹腔镜技术的发展在保证手术效果的同时，能进一步降低手术创伤及费用，缩短住院时间，在VUR 治疗中具有广阔的应用前景。

综上所述，过去数十年的临床实践表明，外科手术在VUR治疗方面具有独特的优势。随着腹腔镜外科技术的发展，手术治疗VUR的疗效会进一步提高，而并发症会进一步降低。因此具有广阔的应用前景。

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