斑马导丝引导下尿道扩张治疗尿道狭窄28例分析

方登攀，吴 钉，佘贤梁，张 凡，刘 涛，朱 涛

（武汉市第六医院泌尿外科，湖北武汉 430016；2.武汉市中心医院泌尿外科，湖北武汉 430000）

尿道狭窄是泌尿外科的常见病之一。尿道扩张是治疗尿道狭窄最常用的方法，但传统的尿道扩张多依赖操作者的临床经验及手感进行，存在一定的盲目性，不仅易发生扩张失败，而且易造成尿道出血、尿道严重损伤、假道形成等严重并发症。2008年4月至2013年7月，我们在斑马导丝引导下应用筋膜扩张器或S形尿道扩张器行尿道扩张治疗28例尿道狭窄患者，安全有效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28 例均为男性；年龄13～66 岁，平均（42±4.6）岁。28例患者均行尿道造影检查，阴茎部尿道狭窄6例，球部尿道狭窄15例，后尿道狭窄7例，多处狭窄6例。经尿道手术术后10例，骑跨伤所致10例，尿道感染所致4例，骨盆骨折尿道会师术后4 例。尿道狭窄段长度＜1.5cm 24例，＞1.5cm 4例，平均（0.7±0.2）cm。28 例患者均试用金属尿道探子行常规传统尿道扩张失败。

1.2 方法 28 例均采取盐酸丁卡因胶浆行尿道黏膜浸润麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置输尿管镜入尿道，观察尿道狭窄部位及狭窄情况，直视下将斑马导丝经尿道狭窄段置入膀胱，退出输尿管镜，在斑马导丝引导下用F8～18筋膜扩张器或S 形尿道扩张器依次套入进入尿道并通过尿道狭窄段，进行尿道扩张，F18扩张器保留10min，扩张后，将F18硅胶尿管前端剪一小孔后沿斑马导丝置入膀胱，根据具体情况保留尿管2～4周，拔除尿管后定期随访并进行规律尿道扩张，最终达到F22金属尿道扩张器可顺利通过尿道狭窄段。

2 结果

26例患者采用该种方法行尿道扩张成功，规律行尿道扩张8月后其中23例排尿通畅，最大尿流率大于15 mL／s，3 例患者仍排尿不畅，予以开放手术治疗。未成功的2例中，1例因尿道狭窄情况复杂而未能置入斑马导丝，1 例患者置入斑马导丝后置入扩张器时阻力过大而无法通过，这2例患者均择期改行尿道成形术。26 例扩张成功的患者尿道扩张顺利，无1 例发生假道、直肠损伤、真性尿失禁、膀胱损伤穿孔等并发症。所有患者仍在随访中。

3 讨论

尿道狭窄在组织形态学上是正常尿道结构被疤痕组织替代的结果［1］，是泌尿外科常见疾病之一，在工业国家中男性发病率约0.9%［2］。发病原因有外伤性、感染性、医源性及原发性。随着经尿道操作及手术的广泛开展，医源性尿道狭窄越来越多见，占到了约45%［3］。本组中医源性因素比例也较高。尿道狭窄的部位以尿道球部多见（约50%），其次为阴茎部及后尿道［4］。

尿道狭窄的治疗方法众多，主要的方法有尿道扩张术、内镜下的尿道内切开术、开放的尿道成形术。尿道内切开术是应用较为广泛的技术，近年激光也被应用在此项技术上，但总体远期效果不佳，复发率高，治疗效果并不优于尿道扩张［5－6］。近年来各种方式的尿道成形术逐渐被开展，取得了良好的近期及远期效果，被认为是尿道狭窄的最佳治疗方法［7－9］。但尿道成形术不仅手术过程复杂，而且有较高的并发症发生率，如阴茎弯曲、性功能障碍、皮肤坏死、尿瘘形成。很多年轻男性患者因担心并发症而拒绝行尿道成形术［10－11］。虽然尿道扩张术术后尿道狭窄复发率高，但较为简便，且规律的尿道扩张可降低复发率，因而尿道扩张术仍是尿道狭窄最常用的治疗方法，特别是较轻的单纯性尿道狭窄。但由于尿道狭窄病变的多样性及不确定性，传统的尿道扩张盲目性大，易造成假道形成、尿道直肠瘘等并发症，直至扩张失败。在斑马导丝引导下扩张尿道的最大特点是避免了盲目性，且操作简便，对传统尿道扩张失败的患者有效性及安全性均可得到保障。以下是我们对整个操作过程的几点体会。

我们对所有患者均用盐酸丁卡因胶浆挤入尿道并按摩尿道2 min，行尿道浸润麻醉，且有良好的润滑作用，所有患者均耐受性良好，不需行椎管内麻醉等繁琐的操作。

麻醉成功后置输尿管镜观察尿道，可进一步了解尿道狭窄段部位及严重程度。虽然所有患者在术前均行尿道造影检查，但内镜的检查更直观准确，有研究表明尿道造影对尿道狭窄的判断准确性有限［12］。通过输尿管镜的观察，我们可以明确先前行传统尿道扩张失败的原因，在本组患者中有尿道假道形成者16例，其8例为尿道狭窄较重、有弯道，4例患者狭窄段疤痕坚硬，这进一步表明了传统尿道扩张的盲目性。

在输尿管镜直视下置入斑马导丝是关键的步骤。置入斑马导丝时要动作轻柔，且一定软头端插入，这样斑马导丝可沿着狭窄段尿道走形进入膀胱，不致于刺破尿道黏膜并在黏膜下潜行。很多时候输尿管镜无法通过狭窄段来判断导丝是否进入膀胱，这时可试插减去头端的输尿管导管，若置入膀胱，导管尾端可见尿液流畅滴出，并且可以通过导丝换更粗的输尿管导管来扩张通道。筋膜扩张器或S形尿道扩张器置入膀胱后，其尾端亦可见尿液滴出。要置入较长的斑马导丝入膀胱，使其在膀胱内盘曲，以免扩张器进入较深时损伤膀胱。

在扩张时一定要注意手法轻柔，并依序扩张，不宜一次扩张过大，最大限度减少尿道再次损伤，减少瘢痕的再次增生。筋膜扩张器是经皮肾镜技术中常用套件，结构为中空状，可套入斑马导丝，材料柔软而有一定韧性。S 形尿道扩张器是由美国COOK 公司生产的新型扩张器，包含7 个扩张器（尺寸为F8、10、12、14、16、18和F20，另有F22、24、26 三个型号可选），结构也为中空状，可套入斑马导丝引导扩张。虽然两种套件在行尿道扩张的成功率都很高，但在应用中，我们认为S 形尿道扩张器的曲线与男性尿道的生理弯曲相符，表面有AQ 涂层保持表面光滑，更易置入，且有几个较大的型号可以应用，而大于F18的筋膜扩张器因其质地较硬且无弧度很难置入膀胱。但S 形尿道扩张器价格相对较昂贵，在狭窄情况不复杂时我们更多的时候还是使用筋膜扩张器。在国外，也有使用气囊扩张导管在斑马导丝引导下行尿道扩张的报道［13］。

尿道扩张过程中的减少尿道损伤、初次尿道扩张后适当的尿管留置时间、后续的规律尿道扩张是保证尿道扩张效果、减少复发率的关键。导丝引导下扩张成功后，在导丝的引导下留置尿管，根据狭窄的具体情况留置尿管2～4周。对每一个患者均应进行相关医学知识宣教，并建立随访档案来保证拔除尿管后规律的尿道扩张。

综上所述，在斑马导丝引导下尿道扩张治疗尿道狭窄的方法具有损伤小、效果好、安全等优点，适用于传统尿道扩张失败的患者。

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