维持外周动脉留置导管通畅的研究进展

邓书辉，徐晓梅，王秀华

(成都大学附属医院，四川 成都 610081)

近年来，外周动脉留置导管在ICU应用越来越广泛。一方面用于需要频繁采集动脉血标本进行血气分析的患者，以减轻患者的疼痛及血管壁损伤，并能减轻临床护士工作量；另一方面用于需要持续动态监测有创血压的危重患者，为医生提供迅速、直观、准确的血压数值，及时发现瞬间的动脉血压变化，提高临床监测效率，实时指导临床用药。因此，维持外周动脉留置导管通畅成为护理关注的焦点。如果导管阻塞，不仅影响正常的监测，还可能威胁患者的生命、增加医疗费用。所以，广大护理工作者进行了大量的研究，取得了一定的进展。现综述如下。

1 概 况

外周动脉留置导管最常见的并发症是管道阻塞。它是导致外周动脉留置导管不通畅的主要原因。临床上将管道阻塞分为血栓型和非血栓型。血栓型导管阻塞占25%～50%，可分为外在血栓和内在血栓，非血栓型导管阻塞占42%。外在血栓是血管壁血栓，内在血栓根据其形态和发生的部位又分为腔内血栓、导管尖端血栓和纤维素鞘[1]。根据血栓堵塞程度又分为完全性堵塞和不完全性堵塞。完全性堵塞表现为阻力大，回抽时无回血；不完全性堵塞表现为冲管时通畅，回抽时无回血。谢红英等[2]研究显示，不完全性堵塞发生率大于完全性堵塞。有报道，女性因动脉直径较男性直径小，更容易发生留置导管的堵塞，女性堵管率约是男性的3.05倍[3]。

2 原 因

2.1 非血栓型导管阻塞 主要是由于机械性的因素所致[4]。如反复穿刺、置管后患者频繁活动置管侧肢体造成血管壁损伤等。

2.2 血栓型导管阻塞 该类阻塞是外周动脉留置导管最严重的并发症，主要由血栓形成所致，血栓形成主要与导管类型、置管时间、冲洗液的选择及给药方法、血液高凝状态、动脉系统是高压系统等因素有关。

2.2.1 导管类型 20号聚四氟乙烯导管血栓形成率小于18号同类导管。

2.2.2 置管时间 血栓形成与置管时间呈正相关，置管时间在2 h内的动脉留置导管无血栓形成，留置时间在20～50 h发生率为50%[5]，置管时间>40 h，血栓形成率将高达60%。

2.2.3 冲洗装置 没有使用持续冲洗动脉内套管的装置或者冲管间隔时间太长，也是动脉置管后血管内血栓形成的危险因素之一。有研究显示持续性冲洗时血栓形成率小于间歇冲洗[6]。

2.3 其他 休克、高凝状态、高脂血症、高血压的患者血栓形成机会比一般患者高3～5倍。

3 护理措施

3.1 减少机械性损伤 置管人员要充分掌握穿刺技巧，避免反复穿刺，熟悉穿刺动脉走向，仔细评估动脉情况，穿刺动作轻柔。戴手套，严格皮肤消毒，掌握穿刺角度，一般为30°～45°进针，见回血后降低穿刺角度，将留置针外套管缓慢送入动脉，拔出针芯，穿刺成功后牢固固定留置导管，避免患者过度移动造成动脉内膜损伤，最后连接传感器，校准后监测动脉血压。薛武学等[7]报道，用100 U/mL肝素盐水预冲外周动脉置管针，可以有效防止动脉血在穿刺针腔内的快速凝集，提高一次穿刺成功率。

3.2 合理选择导管类型与监测仪器 选择适当的外周动脉留置针，成人宜选择18～22G导管，儿童为22～24G导管[8]，临床推荐成人使用20G的聚四氟乙烯留置针，小儿选用22号留置针。进行有创动脉压监测时，选择标准的压力传感器及附件，防止测压管道受压、折叠；避免动脉置管部位扭曲，防止局部受压。密切观察血压的波形、管路通畅情况及患者动脉置管肢端皮肤颜色、温度和甲床颜色，若出现变化及时查找原因并处理。临床上可以方波试验良好及血液回流良好作为24 h管路通畅的评定标准。方波试验：用换能器的快速冲洗阀冲洗管道1 s以上并迅速复原，监护仪上应显示一个快速上升又快速下降的方波，它至基线以下后又升至基线以上。方波试验广泛用于临床进行波形检测。血液回流好：排除留置导管位置及留置针打折等因素，使三通转向换能器侧与大气相通时，1 s内可见管道内有回血[9]。

3.3 合理把握置管时间 中华护理学会编写的《静脉治疗护理指南》中，指出外周动脉置管时间为1周。赵改婷等[10]研究显示外周动脉导管留置96 h与168 h血栓形成无显著性差异，但动脉炎的发生率却有显著性差异。为减少动脉留置针对动脉造成的损伤，建议动脉导管留置时间最好不超过96 h。周红等[11]主张缩短动脉留置管道的留置时间，减少机械性刺激，一般情况下导管保留不超过72 h，当血压平稳后即予以拔除。

3.4 合理选取管路冲洗液 外周动脉留置管路采用什么冲洗液，国内外护理工作者做了相关的研究，常用的冲洗液包括低质量分数肝素盐水、低分子肝素盐水、生理盐水，其各有优点和不足，临床应根据患者的出凝血功能情况选择使用。

3.4.1 低质量分数肝素盐水 肝素液可提高测量血压的精准性，4 U/mL的肝素液在3 mL/h最大流速时能有效防止导管阻塞[12]。但肝素盐水影响患者的凝血机理，对于凝血功能不好的患者将增加其出血的可能性。

3.4.2 低分子肝素盐水(速碧林) 被广泛用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，具有很强的抗血栓形成能力而不会延长出血时间，出血可能性减小，能有效防止动脉留置导管的堵塞。

3.4.3 生理盐水 有研究显示生理盐水和2 U/mL肝素盐水在防止和预防动脉导管血栓形成中无显著差异。陈香萍等[9]研究得出持续生理盐水冲管能有效地维持桡动脉测压管的通畅性的结论。黄忠琴等[12]认为对于凝血功能正常的患者，可以选用低分子肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管，对于凝血功能较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低质量分数的低分子肝素溶液冲洗动脉留置导管。张晓琴[13]研究结果显示低质量分数肝素盐水、低分子肝素盐水及生理盐水在有创动脉测压持续冲洗中皆能保持管路通畅，均无血栓形成，认为为了避免对患者造成不良影响，用生理盐水持续冲洗就可达到保持动脉测压管路通畅的目的，且安全、有效、简便，对患者无不利影响。

3.5 选择适当的管路冲洗液注射方法 外周动脉置管期间维持管路通畅的冲洗液给药方式有注射器间断推注、输液泵持续泵入、微量注射泵持续泵入、加压输液器持续泵入等。临床可以根据现有条件和患者的情况选择应用。

3.5.1 注射器间断推注 谢红英等[2]、贺俊匣[14]、顾玉英等[8]提出最好30～60 min冲洗1次，每次冲入2 mL(药液质量分数为2～4 U/mL)，以避免冲入量过多引起出血。如需经测压管采血，采血后应立即冲洗管道，以防血液凝固阻塞管道。

3.5.2 输液泵 黄忠琴等[12]采用20 mL/h持续泵入。

3.5.3 微量注射泵 用50 mL注射器抽取2 U/mL的肝素液持续泵入，成人2 mL/h泵入，儿童1 mL/h持续泵入，在72 h内可有效预防管道的阻塞，该方法操作简单，能准确控制泵入冲洗液的量[15-17]。

3.5.4 加压输液器持续泵入 通过加压输液袋对软包装的液体加压，能有效克服动脉阻力，减少动脉血反流，防止血细胞凝集阻管，保持管道的通畅。加压袋充气至40 kPa，使得肝素盐水以2～4 mL/h的速度向测压管道内持续输注，每隔1 h冲洗管道，每次冲入2 mL左右，防止血栓形成[18-20]。

3.6 其他方面 为了保证患者安全，对拟选择桡动脉进行动脉置管的患者应充分评估其可行性，常用方法为Allen 试验，以检测尺动脉供血的代偿功能。Allen试验阳性者不宜选择桡动脉进行置管操作。其方法是：抬高前臂, 术者用双手拇指分别摸到桡动脉、尺动脉搏动，嘱病人做3次握拳和松拳动作后压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白，放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部变红的时间，正常为小于10 s，判为阴性，表示掌弓侧支循环良好；大于10 s，则提示为阳性，禁忌选用桡动脉穿刺插管[21]。

4 小 结

外周动脉留置导管是ICU常见的护理操作，是进行有创血压监测必备的通路。保持留置管道的通畅，有效防止血栓性与非血栓性管道阻塞的发生，成为保证患者安全的要点。选择管路冲洗液如生理盐水、低质量分数肝素液、低分子肝素液时需要综合病情多方面因素作出合理选择。另外，管路冲洗方法有间断的、持续的，选择哪种方法对患者更安全有效尚无定论，有待进一步研究。

参考文献：

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