腓骨移植联合髂骨治疗胫骨长段骨缺损21例观察

周巨良，王宣生，张宇斌，石小龙

(四川省建筑医院，四川 成都 610041)

2009年以来，我们采取外固定支架固定吻合血管的游离腓骨移植联合切取自体髂骨植骨的方式，探索其治疗胫骨长段骨缺损的可能性，经随访，认为这种手术方法疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院外三科2009年4月至2013年10月收治胫骨长段骨缺损患者21例，其中：男17例，女4例；年龄30～45岁，平均35.8岁；患肢皮瓣修复术后13例，患肢植皮修复术后4例，瘢痕愈合后2例，慢性骨髓炎治愈后2例；胫骨缺损范围8.0～18.0 cm，平均14 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 ①常规X线摄片。摄患侧(受区)和健侧(供区)胫腓骨正侧位X线片，检查健侧胫腓骨是否异常及结构关系是否异常，以确定是否具备移植条件。通过患侧摄片，确定缺损骨质的长度和缺损骨端的骨质密度及髓腔的大小。②常规采用多普勒彩色超声或血管造影了解受区胫前动脉的通畅情况，了解胫前动脉的走行是否变异或存在畸形等情况。③其他准备。包括适合的外固定支架的准备、手术器材的准备、术区的准备等。

1.2.2 手术方法和步骤

1.2.2.1 患侧的处理 手术开始设计患侧小腿切口(一般选择小腿前外侧弧形切口，长度视胫骨缺损长度而定)，显露胫骨骨折断端，松解骨折断端的瘢痕组织，咬除硬化的骨组织，将髓腔处瘢痕组织切除，探查、游离胫前动脉及其2条伴行静脉，以准备血管吻合。

1.2.2.2 游离腓骨的切取 于健侧小腿外侧纵行切开皮肤，于腓骨长、短肌及比目鱼肌之间游离腓骨，探查腓动脉及其2条伴行静脉直到腓骨骨膜，依照胫骨缺损长度的大小，选择适当的位置截取腓骨(一般切取长度大于胫骨缺损长度约3～4 cm，下端不超过腓骨中下1/3，上端可至腓骨小头)。游离腓骨直到血管蒂部，将血管蒂部切断，结扎健侧小腿上的腓动脉及伴行静脉的断端，充分止血。肝素盐水纱布包裹游离的腓骨血管束，妥善保护带血管蒂的游离腓骨备用。缝合健侧小腿切口。

1.2.2.3 腓骨移植和血管的吻合 将游离腓骨植于患侧胫骨缺损处，腓骨两端插入胫骨髓腔内深度1.5～2.0 cm，将腓动脉与胫前动脉行端侧吻合，将腓骨2条伴行静脉与胫前动脉的2条伴行静脉吻合，也可将1条伴行静脉与大隐静脉的分支吻合。

1.2.2.4 外固定支架的安装 分别于患侧胫骨前侧或前内侧的远端和近端各放置2枚外固定支架螺钉，安装外固定支架，锁紧，固定患侧胫骨骨折。

1.2.2.5 切取髂骨植骨 于患侧髂骨切取松质骨，将松质骨骨条、骨块植于胫骨缺损区的腓骨周围及胫腓骨交汇处的2端。

1.2.2.6 伤口处理及覆盖 检查吻合血管通畅，在伤口部位切取筋膜肌肉组织瓣覆盖腓骨，如果患侧伤口皮肤软组织能够直接缝合，则放置引流管关闭切口。如果局部瘢痕组织和植皮修复者，则行局部转移皮瓣修复、取皮植皮修复。

1.3 手术后的处理 术后常规应用抗血栓形成及抗血小板聚集药物。抬高患肢使其与心脏平齐。伤口隔日换药，14 d拆线，长腿石膏托外固定6～8周。21例患者术后均无发热，伤口一期愈合。

2 结 果

21例患者腓骨移植全部成活，无其它并发症。骨愈合时间为8～12周，平均10周。经12～48个月随访，均未出现供腓骨侧下肢踝关节不稳定情况，植骨侧小腿胫骨均有不同程度的腓骨胫骨化，按照Enneking评分系统患肢术后功能恢复平均为正常功能的85%。患者均在术后3个月后开始拄拐逐渐负重活动，6～12个月后弃拐自行负重活动或劳动。

3 讨 论

胫骨长段骨缺损是临床上较为难治的骨科疾病。单纯骨移植不能提供有效的机械支持，加之小腿损伤局部皮肤软组织挫伤后瘢痕愈合或植皮修复，局部瘢痕组织增生，影响局部的血运，骨折愈合需要很长时间的爬行替代过程，且容易发生骨吸收、骨不连接及感染。随着显微外科技术的不断发展，采用吻合血管的游离腓骨移植治疗胫骨长段骨缺损已成为有效的办法。我们采用外固定支架固定吻合血管的游离腓骨移植联合髂骨取骨植骨治疗胫骨长段骨缺损病例21例，取得了骨折愈合快、功能恢复佳的满意疗效。吻合血管游离腓骨移植疗法有以下优点和需要注意的事项：①骨折愈合的速度增快。术后8周复查X线片可见骨折线已部分模糊。究其原因，是因为带血管的骨移植保证了移植骨的营养血供，使移植骨的细胞成分得以成活，移植骨与受区骨的愈合不需要经过“爬行替代”过程，而变为一般的骨折愈合过程，愈合速度大大加快，因此明显优于传统的植骨方法[1]。②内外固定促进愈合。带血管蒂的腓骨游离移植两端插入胫骨的髓腔，为胫骨提供了一定的机械支撑。外固定支架的使用，为胫骨的稳定提供了有力保证。切取自体髂骨松质骨移植，可以有效地发挥骨传导和骨诱导作用，能诱导新骨形成[1]，从而促进了骨折的愈合。③不能过早负重和劳动。吻合血管的游离腓骨移植联合髂骨取骨植骨治疗胫骨长段骨缺损，尽管愈合时间较传统骨移植明显缩短，但由于腓骨较胫骨细小，即使X线片显示骨折已经愈合，仍需注意不能过早地负重和劳动，待移植骨增粗到足以承受重力及剪切力时，才可负重和劳动，否则易发生疲劳骨折[2]。④手术的关键。首先，带血管蒂的游离腓骨的切取，要求术者十分熟悉，精通切取部位的解剖结构，仔细分离营养腓骨的腓动脉及其伴行静脉，避免损伤进入骨膜的滋养血管。切取后的带血管蒂的游离腓骨应妥善加以保护，可用肝素钠生理盐水纱布包裹。其次，要求术者要有高超的显微外科技术，能快速、高质量完成血管的吻接，吻合血管的口径及紧张度必须适宜，管壁完整光滑，以保证血管的畅通，缩短游离腓骨缺血的时间。吻接成功后，可见腓骨两端髓腔有血液渗出。⑤准确掌握手术适应证。吻合血管的腓骨移植修复长段骨缺损的适应证是先天性、外伤性或骨肿瘤段切除后四肢长骨缺损者。某些长骨因血源性或外伤性骨髓炎引起骨缺损，但必须要求炎症已完全控制、伤口完全愈合半年以上才可施行

该手术，否则容易引起炎症复发，而导致失败。急性外伤性骨缺损者对缺损长度的选择目前尚无统一的看法，多数认为长骨干缺损应达到6～8 cm以上或相当于该骨全长的1/5或1/4以上者，才适合作腓骨移植[3]。由于吻合血管游离腓骨移植手术操作时间长，技术要求高，而且需要有专业的显微外科设备，因此基层医院常规开展尚有一定的局限性。而且当吻合血管失败时，移植骨周围软组织坏死而形成栏栅作用，阻止新生血管生长和外骨痂形成，从而阻碍骨“爬行替代”的正常修复。不能正常修复会给患者带来更大的痛苦，造成精神打击，也容易造成医疗纠纷。因此，应当严格掌握手术适应证。

总而言之，对胫骨长段骨缺损患者采用外固定支架固定吻合血管的游离腓骨移植联合髂骨取骨植骨治疗，骨折愈合时间短，能有效恢复患肢的支撑和负重功能，其疗效确切。为了避免给患者带来更大的痛苦，应严格掌握手术适应证。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2011:1889-1910.

[2]黄潮桐，魏启赞，张瑞龄.血管腓骨移植修复胫骨缺损两次发生疲劳骨折一例[J].中华显微外科杂志，1992，15(2)：84.

[3]邱兴贵，戴尅戎.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：507.