陈旧性泪小管断裂寻找近鼻侧断端的体会

陈 卓，许海嘉

(成都市第一人民医院，四川 成都 610041)

由于一些基层医院未开展泪小管断裂吻合术，或由于严重外伤危及生命，需积极抢救生命，不能顾及泪小管断裂的吻合，致使部分患者延误治疗，拖成陈旧性泪小管断裂。由于肉芽或瘢痕的形成，陈旧性泪小管断裂寻找近鼻侧断端很困难，有报道经泪囊逆行寻找[1]，但创伤大，操作复杂，手术时间长。笔者探索用泪道冲洗针从上泪小管直接转入下泪小管，同样是逆行寻找，同样准确，但操作简单、快速、创伤小。笔者自2009年起采用泪道冲洗针从上泪小管直接转入下泪小管(如果断裂是上泪小管，则从下泪小管直接转入上泪小管)寻找近鼻侧断端取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年3月至2012年12月在我院眼科就诊泪小管断裂(排除上下泪小管均断裂)10 d以上的患者35例，其中：上泪小管断裂3例，下泪小管断裂32例；男30例，女5例；年龄20个月至50岁；受伤时间10～90 d。所有病例均由笔者主刀行眼睑皮肤缝合，在阻滞麻醉下行泪小管断裂吻合加U型硅胶管置入，3个月后拔除硅胶管，随访1～2年，平均随访时间1年半，观察疗效。

1.2 手术器材 7号泪道冲洗针(钢质，针头与针身成90°，拐角圆钝)，泪点扩张器，U型硅胶管(外径0.6 mm，山东福瑞达生产)，配套钩针(山东福瑞达生产)显微有齿镊、无齿镊，角膜剪，显微持针器，5 mL一次性注射器。8-0可吸收缝线。

1.3 手术方法 下鼻道填塞浸有0.5%爱尔卡因表面麻醉剂及1%呋麻滴鼻液的棉签头(便于术中取出)，行眶下、筛前神经阻滞麻醉。打开原创面，用泪道冲洗针从上泪小点探入，在泪总管处直接转180°，进入下泪小管(如果断裂是上泪小管，则从下泪小管直接转入上泪小管)。推动泪道冲洗针，堵塞近鼻侧断端的肉芽或瘢痕也随之扇动。对准动度最大的部位进行分离，直到暴露冲洗针头部。在冲洗针头指引下，清除断端周围肉芽或瘢痕，暴露近鼻侧断端。U型硅胶管一端(硅胶管内带滴状可弯曲金属探针)从下泪小点穿入，从近下泪小点断端穿出，再从近鼻侧断端穿入，入泪囊后折向鼻泪管，插入下鼻道，用配套勾针勾出。U型硅胶管另一端从上泪小点插入下鼻道，同样用配套勾针勾出。向下拉紧硅胶管两端，使泪小管断端对合好，并可减轻泪小管吻合的张力。断端周围组织用8-0可吸收缝线缝合3针，其余组织逐层缝合，睑缘褥式缝合。调整硅胶管松紧，其中一端套入内径1 mm、外径2.5 mm、长约1 cm硅胶管以防结头缩入泪囊，两端打结，剪除多余硅胶管，放置于下鼻道。

1.4 术后处理 术眼包扎2 d，局部点抗生素和地塞米松眼液。术后1周拆线，3个月后拔除硅胶管。拔管时剪断泪阜处硅胶管，用泪道冲洗针将硅胶管断端推入泪囊，并冲洗，然后嘱患者自行擤出，无需从鼻腔内夹出。

1.5 疗效评定标准 患者无溢泪，泪道冲洗通畅为治愈；患者无溢泪或轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅为好转；患者溢泪，泪道冲洗不通为未愈。

2 结 果

随访1～2年，平均1年半。35例患者均皮肤伤口对合好，睑缘线条流畅，无凹陷缺损，下泪小点位正，内眦形态自然，无睑内外翻；32例治愈，治愈率达91.43%；3例好转，占8.57%；无冲洗不通患者。3例好转患者中，1例严重外伤，伤后3月才转入我科，2例为狗咬伤。该3例患者共同特点是伤处瘢痕严重，组织血液循环较差。治愈患者中无狗咬伤者。

3 讨 论

泪小管断裂吻合的难点在于泪小管鼻侧断端的寻找。常见的方法有直视法[2]、注水(黏弹剂)法[3]、探针定位法[4]、猪尾巴法[5]和泪囊逆行寻找法，不同的方法各有其优缺点。陈旧性泪小管断裂由于肉芽或瘢痕的形成，难以在直视法下寻找到。陈旧性泪小管断裂近鼻侧断端被肉芽或瘢痕堵塞包裹，注水(黏弹剂)法无效。探针定位法虽然能缩小范围，但仍存在分离肉芽或瘢痕，在直视下寻找困难。猪尾巴法的猪尾巴探针易造成泪道医源性损伤，有形成假道等缺点。泪囊逆行寻找法定位准确，但创伤大，操作复杂，手术时间长。有报道利用手术显微镜直视下寻找泪小管断端,然后插入硬膜外麻醉导管吻合泪小管，拔管后随访 1 年，67 例中59 例治愈(88.06%)；7 例好转,未愈1例(1.5%),泪小管吻合术成功率高[6]。

笔者受泪囊逆行寻找法启发，用泪道冲洗针从上泪小管直接转入下泪小管(如果断裂是上泪小管，则从下泪小管直接转入上泪小管)，同样是逆行寻找，同样准确，但操作简单、快速、创伤小，术中前后推动泪道冲洗针，堵塞近鼻侧断端口的肉芽或瘢痕也随之扇动。对准动度最大的部位进行分离，直到暴露冲洗针头部。在冲洗针头指引下，清除断端周围肉芽或瘢痕，暴露近鼻侧断端。该方法由于有冲洗针头的指引，定位更精准，且冲洗针头还能起到保护鼻侧断端的作用，避免在分离肉芽或瘢痕的过程中损伤鼻侧断端。

该手术操作简单、快速，创伤小，定位准确，无需特殊设备，但需手术医师具有熟练的泪道操作技巧。术中手法要轻柔，经验不足者可先从新鲜泪小管断裂做起。特别是断端距离泪囊越近，操作越容易，原因考虑是离断的泪小管处于游离状态，周围组织对近鼻侧段的牵制小，泪道冲洗针转拐的时候容易；而断端距离泪小点越近，周围组织对近鼻侧段的牵制大，泪小管基本处于原解剖状态，泪道冲洗针转拐时角度需转得大。

参考文献：

[1]张辉，张长河，信鸽．经泪囊切开逆行探通泪小管断裂吻合术[J]．眼外伤职业眼病杂志，2004，26(9)：626-628．

[2]林晓峰，李虹霓，黄梓材，等．泪小管断裂吻合术硬膜外麻醉管单路与硅胶管双路置管的比较[J]．广东医学，2010，31(18)：2430-2432．

[3]占志华，黄志强，王凯军．麻醉导管作支撑治疗泪小管断裂[J]．眼外伤职业眼病杂志，2010，32(11)：857-858．

[4]涂云海，吴文灿．上泪点泪道探针定位法在近泪囊下泪小管远侧断端探查中应用[J]．中国实用眼科杂志，2010，28(11)：1265-1266．

[5]Saunders DH,Shannon GM,Flanagan JC.The effectiveness of the pigtail probe method of repairing canalicular lacerations[J].Ophthalmic Surg,1978,9(3)：33-40.

[6]李军，周卫亚，李宇. 泪小管断裂显微吻合术67例临床分析[J].现代临床医学, 2005,31(3):157.