Carto 3三维电解剖标测系统在阵发性室上性心动过速射频消融治疗中的应用价值探讨

齐书英，李洁，李育红，席爱雪，王晓晔，栾雪冰，许娜，王冬梅

Carto 3三维电解剖标测系统在阵发性室上性心动过速射频消融治疗中的应用价值探讨

齐书英，李洁，李育红，席爱雪，王晓晔，栾雪冰，许娜，王冬梅

目的: 探讨三维电解剖标测系统（Carto3系统）指导下阵发性室上性心动过速(阵发性室上速)射频消融的可行性及安全性。

三维电解剖标测系统；阵发性室上性心动过速；射频消融；X线曝光；成功率；并发症

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:686.)

阵发性室上性心动过速（阵发性室上速）射频消融治疗的效果肯定，一次消融成功率可达到95%以上[1]。目前的射频消融术常规应用普通二维标测方法，需借助X线透视完成手术操作，对患者和操作者均有放射性损伤[2-4]，而且解剖位置在二维上的重叠可能增加并发症的发生率，所以二维操作对术者影像学熟悉程度有较高要求，这也是电生理医生学习曲线长的原因之一。三维电解剖标测系统（Carto 3系统）是由 Carto XP 升级的新一代心脏电解剖标测系统，目前主要应用于复杂心律失常如心房颤动、器质性室性心动过速等的消融治疗中[5-7]，Carto 3系统应用于阵发性室上速的射频消融治疗国内报道较少。本文作者尝试将Carto3系统应用于阵发性室上速的射频消融治疗，前瞻性观察了180例阵发性室上速患者应用二维和三维技术行射频消融治疗情况，目的在于总结Carto3系统在阵发性室上速消融治疗中的应用经验，进一步提高阵发性室上速消融治疗的成功率和安全性，减少放射性损伤。

1 资料与方法

病例资料：选择2012-01 至2013-06在白求恩国际和平医院心血管内科住院治疗的180例患者为观察对象，均经心内电生理检查诊断为阵发性室上速患者，按照手术时间的先后顺序及诊断以1:1的比例分成两组即三维组和二维组，每组90例。三维组采用Carto3系统指导下的射频消融治疗，二维组采用普通二维方法行射频消融治疗。180例患者中，男性82例，女性98例，年龄12～80岁，病程3月～40年，合并高血压22例，糖尿病15例，冠心病2例。经心内电生理检查确诊为房室结双径路94例，左侧显性旁道16例，左侧隐匿性旁道46例，右侧显性旁道16例，右侧隐匿性旁道8例。所有患者完善术前检查，无手术禁忌证，术前签署知情同意书。

电生理检查及射频消融治疗：术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。手术由成熟的电生理医生完成。术中先建立静脉液路，贴体表电极片。常规经右颈内静脉或左锁骨下静脉穿刺放置十极冠状窦标测电极导管，经股静脉放置四极希氏束和（或）右心室标测电极导管，程序心房和心室刺激确定阵发性室上速的机制[8]。根据消融需要穿刺股静脉或股动脉，二维组选择强生或巴德消融导管直接进行常规标测和消融，三维组应用强生（NaviStar）消融导管，先重建三维三尖瓣环或二尖瓣环，标出关键部位如希氏束等。显性旁道在构建瓣环的同时行激动标测标出心室最早激动点即旁道所在位置，隐匿性旁道则在心室起搏下行激动标测，标出最早心房激动点即旁道所在位置，然后在Carto3系统指导下行射频消融治疗；房室结双径路则直接在Carto3系统指导下行射频消融治疗。消融参数设置：温度55～65℃，功率30～50W。初步判定消融成功后每5分钟重复检查一次，观察半小时仍达到消融终点则判定消融成功。 消融后常规评价消融效果，消融终点判定标准[1,8]：旁道消融成功的标准为心室和心房程序刺激无旁道前传和逆传；房室结双径路消融成功的标准为：心房程序刺激不能诱发心动过速，无心房回波和慢径传导现象。

观察指标：记录两组患者的手术时间（从穿刺静脉到拔除鞘管的时间）、X线曝光时间、手术成功率、并发症发生率、术后6个月心动过速复发率、卫生经济学等。

统计学处理：计量数据以均数±标准差表示，计数资料以例数或百分数（%）表示，应用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基础情况： 三维组患者的年龄（43±12）岁，男性42例，10例合并高血压病，8例合并糖尿病，1例合并冠心病，二维组年龄（42±11）岁，男性40例，12例合并高血压病，7例合并糖尿病，1例合并冠心病，两组患者年龄、性别及合并疾病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组术中、术后参数： 见表1，两组手术时间比较，三维组略延长，但差异无统计学意义（P=0.1403），但X线曝光时间三维组较二维组明显缩短（P＜0.0001）。三维组较二维组X线曝光时间的缩短值在房室结双径路组为（5.4±1.3） min，左侧旁道组为（3.8±1.0） min，右侧旁道组为（16.8±5.2）min，X线曝光时间以右侧旁道X线曝光时间的缩短最显著（P＜0.0001），房室结双径路患者三维组X线曝光时间也明显缩短（P＜0.0001）。三维组除1例因希氏束旁旁道距希氏束不足5 mm未消融外，其余消融病例全部成功；二维组有3例（2例右侧旁道、1例房室结双径路）消融不成功，更换三维电解剖标测系统指导下行射频消融治疗，发现1例右侧旁道心房插入端偏离三尖瓣环约2 cm，1例右侧旁道距离希氏束不足1 cm（图1），另一例房室结双径路病例因希氏束距冠状窦口仅约1cm、消融靶点距离希氏束约5 mm （图2），3例在Carto3指导下均消融成功。三维组无并发症发生，也无复发病例。二维组有1例房室结双径路（男，9岁）消融中出现完全性房室传导阻滞，随访12个月动态心电图示II°～III°房室传导阻滞。二维组有2例复发，1例为房室结双径路，再次消融成功，1例为右侧旁道前传恢复但食道调搏不能诱发心动过速发作，未再消融。

表1 两组患者手术时间和X线曝光时间比较

图1 三维电解剖标测系统指导下行射频消融治疗

图2 三维电解剖标测系统指导下射频消融治疗

卫生经济学分析：三维组术中使用1根冠状窦标测电极、1根心室标测电极和1根消融电极导管，体表参考电极可重复使用数次，约合人民币2.8万元；二维组术中使用1根冠状窦标测电极、2根心室标测电极和1根消融电极导管，约合人民币2.4万元，三维组较二维组费用增加平均4 000元。近期随着技术熟练，本中心尝试改进三维组手术术式，部分患者不放置心室标测电极（显性旁道）和（或）冠状窦标测电极（房室结双径路和右侧旁道），可以明显减低三维组的手术费用。

3 讨论

射频消融术具有成功率高、安全性好、创伤小、恢复快等优势，是目前阵发性室上速治疗的首选治疗方法。复杂的电生理机制、抽象二维X线影像及腔内电图的识别、多根导管操作等造成成熟电生理医生漫长的学习曲线，许多心血管内科医生对成为一名电生理医生望而却步。如何缩短学习曲线、减少X线曝光量以保护医生及患者一直以来是电生理医生和工程技术人员的不懈追求。

Carto 3是由 Carto XP 升级的新一代心脏电解剖标测系统，与 Carto XP 的单纯磁定位与点参数建模相比，它的磁电双定位技术除空间精确定位外，增加了导管的可视性，可减少X线曝光量，缩短学习曲线；影像化建模技术的应用可以快速建模，大大缩短了标测时间，提高手术速度；设备连接简单，缩短手术准备时间，信号质量好，图像清晰；体表参考电极片的使用大大提高了位移补偿能力，使术中重新标测的需要大大降低[9]。

本中心尝试将Carto 3应用于阵发性室上速的射频消融治疗，结果表明，与传统二维组比较，应用三维电解剖标测系统指导阵发性室上速的射频消融治疗，手术时间略延长，但差异无统计学意义（P=0.1403），但X线曝光时间明显缩短（P＜0.0001），以右侧旁道组X线曝光时间的缩短最显著（P＜0.0001），房室结双径路患者三维组X线曝光时间也明显缩短（P＜0.0001）。三维组除1例因希氏束旁道距希氏束不足5mm未消融外，其余消融病例全部成功；二维组有3例（2例右侧旁道、1例房室结双径路）消融不成功，更换三维标测后射频消融治疗成功。三维组无并发症发生，也无复发病例。二维组有1例房室结双径路（男，9岁）消融中出现完全性房室传导阻滞，随访12个月动态心电图示II°～III°房室传导阻滞。二维组有2例复发，1例为房室结双径路，1例为右侧旁道，再次消融成功。提示三维电解剖标测系统指导阵发性室上速射频消融治疗具有提高成功率、增加安全性、减少X线曝光量的同时，并不增加手术时间，在复杂右侧旁道的消融中反而缩短手术时间。费用增加是三维组的缺点所在。

本中心应用Carto 3指导阵发性室上速射频消融治疗，体会有以下几点优势：①总手术时间不增加的情况下，依靠三维电解剖标测系统的指导进行消融，大大减少X线曝光量，保护电生理医生及患者避免放射性损伤；②三维电解剖标测图清楚显示希氏束云（片状希氏束区域），而非二维标测中的希氏束标测电极标示的点，可减少损失希氏束的可能性，减少房室传导阻滞并发症的发生，提高手术安全性；③在三维标测图上，结合电激动图、电压图和电传导图，心律失常的机制更加清楚直观，使初学者更易掌握；④消融术中导管的运动和方向清楚显示，更易在解剖图上将消融导管移动到靶点部位，尤其是术中反复复发的复杂心动过速如右侧旁道，可减少X线曝光量，且两个体位互补，三维解剖图更精确显示导管是否真正回到靶点；⑤便于新术者建立心脏解剖及电传导的三维理念，开阔思路，尤其是消融困难的患者如偏离瓣环的旁道及心外膜旁道等，为复杂心律失常的消融打下基础。

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Evaluation of Three Dimensional Electro-anatomical Mapping System in Treating the Patients With Paroxysmal Supra-ventricular Tachycardia by Radio Frequency Catheter Ablation

QI Shu-ying, LI Jie, LI Yu-hong, Xi Ai-xue, WNAG Xiao-ye, LUAN Xue-bing, XU Na, WANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Baiqiuen Quojiheping Hospital, Shijiazhuang (050082), Hebei, China

WANG Dong-mai, Email: slwangdm@126.com

Objective: To explore the feasibility and safety of three dimensional (3D) electro-anatomical mapping system (Carto3) in treating the patients with paroxysmal supra-ventricular tachycardia (PSVT) by radiofrequency catheter ablation (RCFA).Methods: A total of 180 PSVT patients were divided into 2 groups, n=90 in each group. 3-D group, the patients received RCFA with 3-D reconstructed valve ring model under Carto3 guidance. 2-D group, the patients received RCFA under conventional X-ray guidance. The procedural and X-ray exposure times, rates of success and complications, tachycardia recurrence at 6 months after procedure and the cost were observed and compared between 2 group.Results: The procedural time was similar between 2 groups, P=0.1403. The patients in 3-D group had the lower X-ray exposure time (2.1 ± 0.7 vs 7.8 ± 3.6) min, particularly in those with right-sided accessory pathway (3.4 ± 0.7 vs 20.2 ± 7.1) min, and dual atrio-ventricular (A-V) nodal pathways (1.1 ± 0.3 vs 5.5 ±1.7) min, all P＜0.0001. There was 1 patient in 3-D group without RCFA and all the others were successes. 2-D group had 3 patients with failed RFCA including 2 ofright-sided accessory pathway, 1 of dual A-V nodal pathways and received 2ndRCFA under Carto3 guidance. 3-D group had no complication, no recurrence. In 2-D group, 1 patient suffered from complete A-V block (AVB) during ablation and 1-year later, the Holter showed II° to III° AVB; 2 patients with recurrence including 1 of dual A-V nodal pathways and had successful 2ndablation. The cost was higher in 3-D treatment.Conclusion: RFCA was feasible for treating PSVT patients under Carto3 guidance, which had the higher success rate with lower X-ray exposure and complication.

Three dimensional electro-anatomic mapping system; Paroxysmal supra-ventricular tachycardia; Radio frequency catheter ablation; X-ray exposure; Success rate; Complication

2013-12-25）

（编辑：汪碧蓉）

050082 河北省石家庄市，白求恩国际和平医院 心血管内科

齐书英 主任医师 博士 研究方向为心脏起搏与电生理临床工作 Email: qsy304@126.com 通讯作者：王冬梅 Email：slwangdm@126.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0686-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.008

方法: 180例经电生理检查证实为阵发性室上速的患者，按手术日期及电生理诊断以1:1的比例分为三维组和二维组，每组各90例。三维组在Carto3系统指导下进行瓣环三维重建，在三维模型指导下行射频消融。二维组在常规X线照射下行射频消融。观察两组患者的手术时间、X线曝光时间、手术成功率、并发症发生率、术后6月心动过速复发率、手术费用等指标。

结果: 两组手术时间比较，三维组略延长[（58±16） min vs (54±20) min]，差异无统计学意义（P=0.1403），但X线曝光时间三维组明显缩短[（2.1±0.7 ）min vs (7.8±3.6 ) min，P＜0.0001]，以右侧旁道组X线曝光时间的缩短最显著[（3.4±0.7) min vs (20.2±7.1) min，P＜0.0001]，房室结双径路患者三维组X线曝光时间也明显缩短[（1.1±0.3）min vs( 5.5±1.7) min，P＜0.0001]。三维组除1例希氏束旁旁道未消融外其余全部消融成功；二维组有3例（2例右侧旁道、1例房室结双径路）消融不成功，更换三维电解剖标测系统指导下行射频消融治疗。三维组无并发症发生，也无复发病例。二维组有1例房室结双径路（男，9岁）消融中出现完全性房室传导阻滞，随访12个月动态心电图示II°～III°房室传导阻滞。二维组有2例复发，1例为房室结双径路，再次消融成功；1例为右侧旁道前传恢复，食道调搏检查不能诱发心动过速未再消融。而三维组会增加手术费用。

结论: Carto3指导阵发性室上速的射频消融切实可行，可大大减少X线照射，从而保护了电生理医生和患者，同时减少并发症发生，提高成功率。