老年ST段抬高型心肌梗死患者入院时高密度脂蛋白胆固醇水平对出院后不良心血管事件的影响研究

刘永，葛华，房玲

老年ST段抬高型心肌梗死患者入院时高密度脂蛋白胆固醇水平对出院后不良心血管事件的影响研究

刘永，葛华，房玲

目的：探讨分析老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院时高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平对出院后心血管不良事件发生情况的影响。

ST段抬高型心肌梗死; 高密度脂蛋白胆固醇; 不良心血管事件

Methods: A total of 325 STEMI patients treated in our hospital from 2010-04 to 2012-07 were retrospectively studied. According to administrative HDL-C level, the patients were divided into 2 groups as High HDL-C group, n=139 and Low HDL-C group, n=186. The basic and clinical conditions, in-hospital treatment, death and the medication, adverse cardiovascular events during 6 and 12 months follow-up period were compared between 2 groups.

Results: The patients with in-hospital reperfusion therapy was higher in Low HDL-C group, and Low HDL-C group had the higher ratio of emergent PCI treatment, all P＜0.05. During follow-up period, High HDL-C group had less patients with β–receptor blocker treatment, less non- fatal MI, adverse cardiovascular events and re-hospitalization, all P＜0.05. Cox regression analysis showed that low HDL-C level (HR=0.558, P=0.024) and diabetes mellitus (HR=1.528, P=0.040) were the risk factors of adverse cardiovascular events, while emergent PCI (HR=0.47, P=0.001) was the protective factor in STEMI patients after discharge.

Conclusion: The lower administrative HDL-C level in elder patients with STEMI had the higher risk of adverse cardiovascular events after discharge.

Key wordsST-segment elevation myocardial infarction; High density lipoprotein cholesterol; Adverse cardiovascular events

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:674.)

世界卫生组织于2013年发布的数据显示目前全球每年因冠心病死亡的人数约为725万，其中50%的患者为60岁以上的老年人。在美国，每年冠心病的新发患者约为80万，我国冠心病的年发生率约为120/10万[1,2]。进入21世纪，我国更是进入了老龄化社会，人群老龄化的速度不断加快。对于这一人群，由于患者的耐受性差，故外科手术在很多时候已不能作为治疗的首选，即使接受手术，围手术期的风险较高，内科药物及介入治疗被广泛接受。由于介入技术的不断成熟及介入器械的不断改进，老年冠心病患者的治疗效果与年轻患者已无较大的差异。随着研究的深入，吸烟、糖尿病、高脂血症、肥胖等因素已被证实与冠心病的发生有着密切的联系，其中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）在血脂代谢中所扮演的重要角色正逐渐受到国内外广大学者的重视[3]。大量的研究结果显示低密度脂蛋白胆固醇浓度的升高在冠心病、心肌梗死的发生发展中有着重要的作用，与此同时HDL-C也被证实与冠心病的发病风险呈独立的负相关[4]。动物实验显示HDL-C对于大鼠的动脉壁有着极佳的保护作用[5]，但有关HDL-C对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床治疗及中远期预后的影响的报道较少，本次研究探讨分析了STEMI患者入院时HDL-C水平对出院后不良心血管事件发生情况的影响，现报道如下。

1 材料与方法

一般资料：选取我院于2010-04至2012-07收治的老年STEMI患者，诊断标准参考美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）所制定的标准[6,7]。排除标准：①发病时间在24 h以上或无法提供准确的发病时间；②缺少血清HDL-C水平的检验资料；③合并有恶性肿瘤、外伤、新发脑卒中或肝肾功能不全等严重疾病；④救治无效院内死亡患者。共纳入325例患者，所有患者均为入院当天检测患者HDL-C，以1.27 mmol/L为界点，将所有患者分为HDL-C高组（139例）与HDL-C低组（186例）。两组患者的基线资料及临床资料比较，HDL-C高组的体重指数、糖尿病病史的比例低于HDL-C低组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余各项指标两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。表1

表1 两组基线资料及临床资料的比较

表1 两组基线资料及临床资料的比较

注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

项目 HDL-C高组(n=139) HDL-C低组(n=186) P值性别 (男/女,例) 82/57 115/71 0.605年龄 (岁) 68.84±2.37 68.52±1.98 0.186体重指数 (kg/m2) 23.42±1.29 27.35±1.04 0.000 HDL-C (mmol/L) 3.83±0.45 3.91±0.50 0.138心肌梗死病史[例 (%)] 12 (8.6) 20 (10.8) 0.526心力衰竭史[例 (%)] 1 (0.7) 2 (1.1) 0.740心绞痛史[例 (%)] 49 (35.3) 63 (33.9) 0.796糖尿病史[例 (%)] 19 (13.7) 48 (25.8) 0.007高血压史[例 (%)] 52 (37.4) 86 (46.2) 0.111吸烟史[例 (%)] 74 (53.2) 99 (53.2) 0.998冠心病家族史[例 (%)] 31 (22.3) 40 (21.5) 0.863血运重建史[例 (%)] 5 (3.6) 7 (3.8) 0.937入院时室性心动过速、心室颤动[例 (%)] 8 (5.8) 12 (6.5) 0.796心脏骤停[例 (%)] 5 (3.6) 6 (3.2) 0.855心原性休克[例 (%)] 6 (4.3) 10 (5.4) 0.662 Killip心功能分级[例 (%)] 1级 97 (69.8) 140 (75.3) 0.388 2级 17 (12.2) 19 (10.2) 3级 7 (5.0) 8 (4.3) 4级 18 (12.9) 19 (10.2)

方法：所有患者均于入院后20 h内测定HDL-C，并将结果记录在案。根据患者是否处于溶栓的时间窗（明确诊断为STEMI 6 h以内）对患者进行溶栓或PCI治疗。对比分析两组患者基线资料、临床资料、在院期间所接受的治疗、死亡情况、随访（6个月、1年）期间药物使用情况及不良心血管事件包括：①死亡；②发生非致命的心肌梗死；③发生非致命的脑血管事件的发生情况，并找出影响患者出院后不良心血管事件发生的因素。

统计学方法：采用SPSS16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料使用t检验，计数资料采用卡方检验，将两组患者基线资料及临床资料比较中有意义的因素采用多因素Cox比例风险回归模型进行进一步的分析，将检验效能设为0.9，检验标准为0.05，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

两组接受治疗及死亡情况的比较：HDL-C低组患者入院后接受再灌注治疗的比例和紧急PCI的比例高于HDL-C高组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。表2

两组随访期间药物使用情况比较：随访6个月及随访1年中，HDL-C低组β受体阻滞剂的使用率均高于HDL-C高组（P＜0.05）；随访1年HDL-C低组阿司匹林使用高于HDL-C高组（P＜0.001），两组比较差异均有统计学意义。其他药物使用情况两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。表3

两组随访期间不良心血管事件发生情况的比较：HDL-C低组随访6个月及1年中非致死性心肌梗死、不良心血管事件发生率及因不良心血管事件再次入院的比例均高于HDL-C高组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表4

表2 两组接受治疗及死亡情况的比较［例(%)］

表3 两组随访期间药物使用情况比较［例(%)］

表4 两组随访期间不良心血管事件发生情况的比较［例(%)］

影响STEMI患者出院后发生不良心血管事件的多因素分析结果：Cox风险回归分析的结果显示低HDL-C水平[危险比（HR ）=0.558，P=0.024）]，糖尿病（HR=1.528，P=0.040）是STEMI患者出院后发生不良心血管事件的危险因素，而紧急PCI（HR=0.471，P=0.001）是保护因素。表5

表5 影响STEMI患者出院后发生心血管不良事件发生的多因素分析结果

3 讨论

当前老年冠心病患者接受介入治疗的成功率与年轻患者相当，但手术主要并发症的发生率却与年龄呈正相关，尤其是术中严重心律失常与急性冠脉闭塞的发生。基于此原因，临床工作中，术前应对高龄患者进行充分的评估，对于合并有脑血管疾病的患者，更要进行密切的检测，并对所使用的抗凝药物剂量进行及时调整。此外，在手术的过程中，由于动脉硬化的程度较严重，应尽可能避免对于大动脉内膜的损伤，且在进行造影时还应控制所注入造影剂的剂量。术后患者出院后，还应进行及时高效的随访，早期应防止下肢深静脉血栓的形成。

本次研究中，通过比较HDL-C高组和HDL-C低组患者的基线资料与临床资料，我们发现两组性别、年龄、心肌梗死病史、心力衰竭史、心绞痛史、吸烟史、冠心病家族史、高血压病史、血运重建史、入院时室性心动过速、心室颤动、心脏骤停、心原性休克及Killip心功能分级的差异比较无统计学意义（P＞0.05），HDL-C高组患者的体重指数要明显优于HDL-C低组（P＜0.05），而糖尿病病史的比例要明显低于HDL-C低组（P＜0.05）。基础研究显示HDL-C从包括巨噬细胞及动脉粥样斑块等的周围组织将胆固醇转运到肝脏并进行再循环，或将其以胆酸的形式排泄出机体，此过程即胆固醇的逆转运[8,9]。血管壁上脂质沉积的数量在通过胆固醇的逆转运后可以得到明显的减少，故血管壁与血浆中胆固醇的含量也会相应减少，动脉粥样硬化发生的风险也随之降低[10]。但冠心病与心肌梗死的发生并不单纯由脂代谢异常所引起，肥胖、糖尿病、高血压也参与了疾病的发生发展。研究显示血浆HDL-C的水平每增高0.40 mmol/L，发生冠心病的风险则降低3%[11]，且其他的研究显示即使患者的低HDL-C水平偏低，单独的低HDL-C水平也被认为是冠心病发生的独立危险因素[12]。

在入院后所接受的治疗措施方面，我们发现HDL-C低组患者入院后接受再灌注治疗的比例要明显高于HDL-C高组（P＜0.05），其中HDL-C低组紧急PCI的比例要明显高于HDL-C高组（P＜0.05），两组入院后所接受的药物治疗及死亡率的差异比较无统计学意义（P＞0.05）。随访6个月及随访1年中，HDL-C高组患者β受体阻滞剂的使用率均明显低于HDL-C低组（P＜0.05），随访期间两组患者其他药物使用情况的差异比较无统计学意义（P＞0.05）。HDL-C低组随访6个月及1年内非致死性心肌梗死、不良心血管事件发生率及因不良心血管事件再次入院的比例均明显高于HDL-C高组（P＜0.05）。上述结果提示低HDL-C水平患者在出院后发生不良心血管事件的风险更低，且在住院治疗及出院后的后续治疗之中，HDL-C高组患者虽然接受了更多的再灌注治疗与药物治疗，但其远期预后并没有得到明显的提升，且非致死性心肌梗死的发生率要更高，加之高血压、糖尿病，患者的机体处在了一种炎症与更易发生栓塞的状态，故不良心血管事件的发生率更高[13]。部分研究结果显示当心肌梗死患者血清低HDL-C水平在短时间内降低同时伴有甘油三酯水平的升高意味着患者的梗死面积较大，但此类变化一般在梗死后数天发生，而住院期间常无法观察到[14,15]，故对此次研究的结果无明显影响。

Cox风险回归分析的结果显示低HDL-C（HR=0.558， P=0.024），糖尿病（HR=1.528， P=0.040）是STEMI患者出院后发生不良心血管事件的危险因素，而紧急PCI（HR=0.471，P=0.001）是保护因素。故在二级预防的过程中，应通过生活习惯的改变与药物治疗对患者的HDL-C水平与糖尿病进行积极的控制，使疾病的预后与患者的生活质量得到明显的改善。

[1] 高阅春, 何继强, 姜腾勇, 等. 冠心病患者冠状动脉病变严重程度与冠心病危险因素的相关分析. 中国循环杂志, 2012, 27: 178-181.

[2] Stauffer ME, Weisenfluh L, Morrison A. Association between triglycerides and cardiovascular events in primary populations: a meta-regression analysis and synthesis of evidence. Vasc Health Risk Manag, 2013, 9: 671-80.

[3] 徐瑞霞, 李莎, 郭远林, 等. 高密度脂蛋白颗粒与稳定型冠心病的相关性研究. 中国循环杂志, 2013, 28: 352-355.

[4] 王崇慧, 金晓峰, 方全, 等. 血红蛋白水平对冠状动脉介入治疗急性ST段抬高心肌梗死患者远期预后的影响. 中华医学杂志, 2011, 91: 3003-3006.

[5] Saffi MA, Furtado MV, Montenegro MM, et al. The effect of periodontal therapy on C-reactive protein, endothelial function, lipids and proinflammatory biomarkers in patients with stable coronary artery disease: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 2013, 14: 283.

[6] Nikpour M, Gladman DD, Ibanez D, et al. Assessment of coronary risk based on cumulative exposure to lipids in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 2013, 40: 2006-2014.

[7] 陈健. 急性心肌梗死静脉溶栓后介入治疗与直接介入治疗的对比研究. 重庆医学, 2012, 4: 295-296.

[8] Boekholdt SM, Arsenault BJ, Hovingh GK, et al. Levels and changes of HDL cholesterol and apolipoprotein A-I in relation to risk of cardiovascular events among statin-treated patients: a meta-analysis. Circulation, 2013, 128: 1504-1512.

[9] Sever PS, Poulter NR, Chang CL, et al. Evaluation of C-reactive protein before and on-treatment as a predictor of benefit of atorvastatin: a cohort analysis from the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid-lowering arm. J Am Coll Cardiol, 2013, 62: 717-729.

[10] Guyton JR, Slee AE, Anderson T, et al. Relationship of lipoproteins to cardiovascular events: the AIM-HIGH Trial (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes). J Am Coll Cardiol, 2013, 62: 1580-1584.

[11] 丁芳林, 李卓成, 庄义浩, 等. 急性心肌梗死患者PTCA术后再灌注损伤及细胞黏附分子的表达研究. 重庆医学, 2011, 40: 3048-3050.

[12] Acharjee S, Boden WE, Hartigan PM, et al. Low levels of high-density lipoprotein cholesterol and increased risk of cardiovascular events in stable ischemic heart disease patients: A post-hoc analysis from the COURAGE Trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). J Am Coll Cardiol, 2013, 62: 1826-1833.

[13] 许海燕, 姚康宝, 顼志敏, 等. 首次急性ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死患者临床及冠状动脉病变特点比较. 中华老年心脑血管病杂志, 2012, 14: 361-363.

[14] Mora S, Glynn RJ, Ridker PM. High-density lipoprotein cholesterol, size, particle number, and residual vascular risk after potent statin therapy．Circulation, 128: 1189-1197.

[15] 李全, 程康安, 孙瓅贤, 等. 急性下壁心肌梗死时心电图ST段变化与罪犯血管分析. 中华医学杂志, 2011, 91: 1546-1549.

Effect of Administrative HDL-C Level on Adverse Cardiovascular Events After Discharge in Elder Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIU Yong, GE Hua, FANG Ling.
Department of Cardiology, Shenyang Medical College Aff i liated Central Hospital, Shenyang (110024), Liaoning, China

LIU Yong, Email: lyzhgxh@163.com

Objective: To investigate the effect of administrative HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) level on adverse cardiovascular events after discharge in elder patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

2014-06-17）

（编辑：梅平）

110024 辽宁省沈阳市，沈阳医学院附属中心医院 循环内科

刘永 副主任医师 硕士 主要从事冠心病、高血压研究 Email：lyzhgxh@163.com 通讯作者：刘永

R541

A

1000-3614（2014）09-0674-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.005

方法：选取我院于2010-04至2012-07收治的325例老年STEMI患者，根据患者的HDL-C水平将其分为HDL-C高组（139例）与HDL-C低组（186例）。对比分析两组患者基线资料、临床资料、在院期间所接受的治疗、死亡情况、随访期间药物使用情况及不良心血管事件发生情况。

结果：HDL-C低组入院后接受再灌注治疗的比例高于HDL-C高组（P＜0.05），其中HDL-C低组紧急PCI的比例高于HDL-C高组（P＜0.05）；随访6个月及随访1年中，HDL-C高组患者β受体阻滞剂的使用率均低于HDL-C低组（P＜0.05）；HDL-C高组随访6个月及1年内非致死性心肌梗死、不良心血管事件发生率及因不良心血管事件再次入院的比例均低于HDL-C低组（P＜0.05）；Cox风险回归分析的结果显示低HDL-C水平［危险比 （HR）=0.558，P=0.024） ］，糖尿病（HR=1.528 P=0.040）是STEMI患者出院后发生不良心血管事件的危险因素，而紧急经皮冠状动脉介入治疗［PCI，HR=0.471，P=0.001）］是保护因素。

结论：入院时HDL-C水平低的STEMI患者出院后发生不良心血管事件的风险更高。