椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症效果分析*

徐宝山 马信龙 夏 群 吉 宁 杨 强 黄洪超 兰 杰

腰椎间盘突出症是常见病，突出明显、症状严重者需手术治疗。随着微创技术的发展，显微内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy,MED）已得到医生和患者的认可[1]。而更微创的椎间孔镜技术也逐渐从盘内摘除、间接减压的杨氏（Yeung e⁃ndoscopic spine system,YESS）技术发展到椎管内摘除、直接减压的经椎间孔内镜下髓核摘除（transfo⁃raminal endoscopic spine system，TESSYS）技术，即通过靶向穿刺、椎间孔扩大成形，直接摘除突出的椎间盘髓核[2]。本课题组在常规开展MED的基础上，采用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，现将随访半年以上的31例患者资料报告如下，以探讨该技术的治疗效果及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年5月—2013年5月于天津市天津医院就诊住院的腰椎间盘突出症患者31例，采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，术后随访半年以上，其中男27例，女4例，年龄18～58岁，平均（39.2±11.9）岁。病变节段包括L342例、L4521例、L5S18例。所有患者均有明显的神经根性症状，包括神经支配区疼痛、麻木、无力等，病程3周～2年，平均（0.8±0.7）年。患者腿痛较腰痛严重，视觉模拟评分法（visual analogue scal,VAS）评分4～10分，平均（8.1±1.9）分，Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）23～39，平均31.1±8.3。保守治疗效果差或反复发作，影响工作或日常生活。查体：直腿抬高或股神经牵拉试验阳性。CT和MRI显示椎间盘突出明显，与患者临床症状和体征相符。排除椎板和黄韧带增生等引起的腰椎管狭窄症。所有患者均为单节段病变，或仅需单节段手术。腰椎峡部裂滑脱为禁忌证。

1.2 设备及仪器 采用TESSYS椎间孔镜系统（德国Joimax公司），包括内窥镜、摄像、特殊器械套，18 G和22 G穿刺针等。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备和定位 患者俯卧在可透视正侧位X线的手术床上，腹部悬空，标记棘突中线、双侧髂棘线。C型臂正位透视目标椎间隙，标记经过髂嵴线近侧约1 cm到达目标椎间隙的穿刺方向（方向1）；侧位透视目标椎间隙处的关节突关节线，标记为安全线；标记经过髂嵴线近侧约1 cm到达目标椎间隙的上关节突尖部前缘的穿刺方向（方向2）。在安全线后侧2 cm水平，标记方向1与方向2的交点为穿刺点，见图1。

Figure 1 The puncture point and trajectories图1 穿刺点和方向

1.3.2 靶向穿刺 在穿刺点用1%利多卡因局部浸润麻醉，用18 G穿刺针逐层麻醉，根据椎间盘突出位置向目标椎间隙上关节突尖部穿刺：按照标记的正位方向1、侧位方向2，轴位方向参照术前CT或MRI横截面（上关节突尖部前缘至关节突关节后侧2 cm水平皮肤的连线，与水平线夹角一般约15°）。正位透视针尖至上关节突尖部外缘、椎间隙上缘，侧位透视针尖在上关节突尖部前缘、椎间孔后缘为理想位置。抵到关节突关节骨质后注射利多卡因3～5 mL。取出18 G穿刺针内芯，导入22 G穿刺针，滑过关节突骨质穿刺至突出的椎间盘内，向椎间盘内注射欧乃派克与美兰混悬液1～3 mL（体积比9∶1），透视观察造影剂渗漏和椎间盘破裂情况。

1.3.3 椎间孔扩大成形 经18 G穿刺针安置导丝，尖刀切开皮肤约8 mm，依次安置直径2 mm导杆和3.5、4.5、5.5 mm导管，逐级扩张软组织，取出中间导管，沿导杆安置3 mm环锯，绞除上关节突骨质，将导杆插入椎间孔或椎管内。沿导杆依次应用5、6.5、7.5 mm环锯，磨除上关节突骨质、扩大椎间孔。应用环锯时需在正位透视下监测深度，环锯尖部到达椎弓根内缘连线时表明已到达椎管内，不能超过此连线，同时注意穿透关节突骨质的手感、患者是否有神经根性疼痛，避免突然捅入椎管损伤神经。扩大椎间孔后安置直径7.5 mm、尖端呈鸭舌帽样的工作通道，正位透视到达椎弓根内缘，侧位透视在椎体后缘后侧，表明工作通道在椎管内、非椎间隙内。根据椎间盘突出位置，工作通道可稍偏向椎间隙近侧或远侧，见图2a～c、图3a～d。

1.3.4 镜下摘除髓核 安置镜头、连接成像系统，生理盐水持续灌注冲洗，经内镜中央3.7 mm工作通道插入各种型号和角度的髓核钳等器械，清除骨质碎屑、蓝染的髓核碎块，用射频止血、清除碎屑。调整镜头方向，视野背侧为黄韧带外缘，腹侧为蓝染的突出髓核，见图2d。抓钳逐步摘除突出的蓝染髓核，可旋转或调整工作通道，向不同方向摘除突出髓核。患者一旦出现神经根性疼痛说明干扰到神经根，需小心操作。根据突出位置可逐步向中央或对侧深入工作通道，摘除中央的突出髓核。最后向腹侧椎间隙内旋转工作通道，摘除椎间隙内松动的髓核。充分摘除突出髓核后，被顶向背侧的神经根和硬膜囊逐渐“回落”至视野内，此时视野背侧为黄韧带、中间为神经根、腹侧为后纵韧带和椎间盘，见图2e、3e。沿神经根周围探查，使神经完全松解，此时可观察神经根随呼吸而活动，患者症状已明显缓解。切口缝合1针，结束手术。

1.4 术后处理和随访 术后不限制活动，次日鼓励患者下床活动，术后1～3 d出院。术后随访6～12个月。用VAS评估疼痛程度：0为无痛，10为极度疼痛。用ODI评估功能：0为正常，50为严重受限。根据MacNab标准评定疗效：优，症状完全消失，恢复原来工作和生活；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差，有神经根受压表现，需进一步手术治疗[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用均值±标准差（±s）表示，采用配对t检验对比术前和末次随访时VAS和ODI指数，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均未发生神经损伤等严重并发症。首例极外侧椎间盘突出患者靶向穿刺至椎管外突出处，摘除髓核后未充分显露神经根。第2例椎间盘突出穿刺点稍偏腹侧，工作通道在椎体后缘水平，进入椎间盘内，摘除突出髓核后未显露神经根；此2例术后症状均缓解。第3例和11例中转全麻下MED手术，第3例为向远侧脱出的巨大突出物取出困难，第11例为女性患者不能耐受疼痛；此2例行MED手术后症状均完全缓解。其他27例均顺利摘除突出髓核，并充分显露神经根和硬膜囊。

术后当天至2 d下地活动，患者均感神经根性疼痛明显缓解。术后2周复发突出1例，经保守治疗好转。末次随访时VAS腿痛由术前8.1±1.9降至1.1± 0.9（t=2.901,P＜0.01），ODI指数由术前31.1±8.3降至3.4±3.3（t=3.512,P＜0.01）。末次随访时根据MacNab标准评分优25例，良6例。

3 讨论

3.1 传统后路或MED手术 传统的开放手术需要剥离和切断腰椎后侧椎旁肌肉、切除部分椎板和黄韧带、显露并牵开硬膜囊和神经根，才能显露突出的椎间盘。其牵开神经时会加重损伤，术后硬膜囊和神经根周围会形成瘢痕粘连；另外，向腹侧切除椎间隙内髓核时还有损伤大血管的风险[1]。MED手术通过扩张管逐级扩张肌肉、经通道内镜下操作，可明显减少手术创伤，但手术原理与传统手术类似，同样存在椎板开窗、牵拉神经、硬膜外粘连的问题[3]。

3.2 椎间孔镜TESSYS技术 近年出现的椎间孔镜TESSYS手术采用局部浸润麻醉、切口仅8 mm，穿刺后逐级扩张软组织，不需切断肌肉，也不切除椎板和黄韧带，对稳定性无明显影响。经椎间孔自然间隙靶向穿刺到突出髓核，扩大椎间孔后直接到达突出椎间盘，不需牵拉神经根和硬膜囊，神经暴露范围小、出血少，减少瘢痕形成和粘连[2]。另外，与以前椎间盘内间接减压的YESS技术相比，TESSYS技术用环锯逐级扩大椎间孔，可避免工作通道挤压出口神经根和神经节，而且工作通道安置在椎管内，可直接摘除突出髓核减压、显露并松解神经根，效果确切[4]。该技术创伤小、神经干扰轻、不需导尿。本组患者术后当时即感到症状明显减轻，当天即可下床活动，比MED更加微创。

3.3 学习曲线和预防并发症 椎间孔镜TESSYS手术具有陡峭的学习曲线，在初期容易发生神经损伤、硬膜囊撕裂、显露困难、出血、摘除不彻底或遗漏、复发等诸多困难和并发症[5]。笔者体会应注意以下几点：（1）术前认真读片设计穿刺路线，通过精确的靶向穿刺到达突出部位。（2）环锯扩大椎间孔等操作需在X线透视严密监测下进行，并且需要有较好的手感，避免突然捅入椎管内损伤神经，必要时可用锤子逐步敲击。（3）椎间孔镜下视野狭小，且二维视野下不易辨认器械深度，因此须熟悉解剖位置，建立重要解剖结构的立体概念。（4）有时出血、水雾和烟雾干扰视野，可调整水压、吸引器压力及工作通道位置，同时可用射频止血来保持术野清晰，避免盲目操作损伤神经。（5）手术时需与患者良好沟通，一旦出现神经根性疼痛和麻木应考虑调整操作位置[6]。（6）为减少并发症，开展初期可选择相对容易操作的患者，如L34或L45外侧型、无游离的突出，并准备备选手术方案。

3.4 术后复发和对策 椎间孔镜手术后有一定的复发率，且容易术后早期复发，可能与椎间孔镜操作范围局限、摘除范围小有关，其操作范围往往取决于穿刺位置，而未摘除的退变髓核可以经破口突出而复发[6]。由于已存在减压空间，轻度突出保守治疗往往有效，但巨大突出可能需再次手术。因此椎间孔镜手术在摘除突出髓核后，建议酌情移动和旋转工作通道，以显露不同的位置和方向，尽量充分摘除突出髓核和椎间隙内破碎的髓核，以减少复发的可能。

[1] 徐宝山,Destandau J,夏群,等.可动式椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症[J].中华骨科杂志,2009,29(2):112-116.

[2] Hoogland T,van den Brekel–Dijikstra K,Schubert M,et al.Endo⁃scopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc hernia⁃tion:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine(Phila Pa 1976),2008,33(9):973-978.doi:10.1097/ BRS.0b013e31816c8ade.

[3] 徐宝山,贺坚,马信龙,等.经腰椎椎间孔开窗入路的解剖学研究与临床应用[J].中华骨科杂志,2013,33(6):593-600.

[4] Gibson JN,Cowie JG,Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spi⁃nal surgery:the future‘gold standard’for discectomy?–A review [J].Surgeon,2012,10(5):290-296.doi:10.1016/j.surge.2012.05.001.

[5]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.

[6]Cho JY,Lee SH,Lee HY.Prevention of development of postopera⁃tive dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation:floating re⁃traction technique[J].Minim Invasive Neurosurg,2011,54(5-6): 214-218.doi:10.1055/s-0031-1287774.