恶性肿瘤伴血栓性心内膜炎与缺血性脑卒中的关系(附八例尸检报告)

吕 彦，何 凡，曲 方，宋福林

恶性肿瘤伴血栓性心内膜炎与缺血性脑卒中的关系(附八例尸检报告)

吕 彦，何 凡，曲 方，宋福林

目的探讨恶性肿瘤伴发血栓性心内膜炎与缺血性脑卒中的关系。方法 对我院1981年12月—1997年7月722例死亡患者尸检资料进行回顾性分析。结果 8例恶性肿瘤合并心脏附壁血栓或血栓样赘生物，7例均为血栓性心内膜炎，1例心脏栓子形成与风湿性心瓣膜病变有关。发生动脉栓塞5例，2例为肺动脉栓塞，3例为脑动脉栓塞，其中2例伴肾梗死，1例伴脾梗死。结论 恶性肿瘤伴发血栓性心内膜炎是引起动脉栓塞的常见原因之一。应加强恶性肿瘤患者的心脏超声检查，防治心脏栓子形成和缺血性脑卒中并发症。

恶性肿瘤;心内膜炎，非感染性;卒中;尸体解剖

血栓形成及其引起的卒中是恶性肿瘤的常见并发症，仅次于转移瘤，甚至有时是恶性肿瘤的首发表现［1-2］。1985 年Graus等［3］报道在3426 例恶性肿瘤患者中，有脑血管病的病理改变500例(14.6%)，其中255例(占脑血管病 51.0%，占所有尸检7.04%)存在与病理改变对应或相关的临床症状。Cestari等［4］报道，在对死于肿瘤的3426例尸检中，发现脑梗死256例，其中有卒中表现的117例(3.4%)。随着恶性肿瘤患者生存时间的延长，肿瘤相关性卒中将成为这类患者发生卒中的常见类型之一［5］。非细菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombotic endocarditis，NBTE)被认为是恶性肿瘤出现缺血性卒中的主要原因之一［6］。在沈阳军区总医院1981年12月—1997年7月期间722例住院死亡患者的连续尸检中，发现心脏内有血栓性栓子49例［7］，其中8例为恶性肿瘤患者，本文对其心脏内栓子的性质和部位以及栓塞动脉进行病理学分析，探讨恶性肿瘤伴血栓性心内膜炎与缺血性脑卒中的关系。

1 临床资料

本组8例，男5例，女3例;年龄33～74岁，平均53.5岁。肺癌和胃癌各3例，鼻咽癌和急性非淋巴细胞白血病各1例。死亡原因:恶病质和肺梗死各2例，脑疝、肺内感染、心力衰竭和多器官衰竭各1例。

2 尸检资料

2.1 心脏内栓子或赘生物 8例中，右房附壁血栓4例(1例伴左房黏液瘤和房间隔缺损)，主动脉瓣赘生物2例，左室附壁血栓伴二尖瓣赘生物和右室附壁血栓各1例。7例为血栓性心内膜炎，1例右房附壁血栓形成与风湿性心脏病有关。附壁血栓或血栓样赘生物多为混合性血栓，主要由析出的纤维蛋白网络中性粒细胞、红细胞和淋巴细胞而构成，其中1例掺杂瘤细胞和细菌。

2.2 栓塞及器官梗死部位 本组8例出现动脉栓塞5例，2例为单纯肺动脉栓塞，3例为脑动脉栓塞，其中2例伴肾梗死，1例伴脾梗死，见表1。

表1 8例尸检肿瘤部位、心脏栓子和器官梗死的分布

3 讨论

缺血性脑卒中和恶性肿瘤已经成为常见的死亡原因，且它们之间存在相关性［8］。Stefan 等［9］研究提示在相同的脑血管危险因素下，肿瘤患者与非肿瘤患者的脑卒中发生率无统计学差异，但在发生频率方面，肿瘤患者高于非肿瘤患者。恶性肿瘤患者发生脑卒中，一部分与其本身存在如动脉硬化等血管危险因素有关，另一部分与肿瘤相关，包括凝血异常、黏滞度改变、NBTE、血管侵及和压迫、放疗和化疗以及感染等［10-12］。脑血管病可分为缺血性、出血性、脑静脉血栓形成和其他罕见类型。Ojeda等［13］报道的2627例尸检诊断中，发现恶性肿瘤伴发NBTE 者16 例(0．61%)。Gonzalez Quintela 等［14］在1640例尸检中发现10例NBTE，8例为恶性肿瘤(0．49%)，以腺癌常见。Kuramoto 等［15］在 2340 例连续尸检中发现NBTE 217例(9.3%)，其中恶性肿瘤占51.6%。本组722例尸检中发现恶性肿瘤并发NBTE 7例(0.97%);出现动脉栓塞事件5例(0.69%)。Kooiker等［16］在 22例 NBTE 尸检中证实，18例并发恶性肿瘤，8例在病程中出现过脑卒中，其中5例以脑卒中为恶性肿瘤的首发临床表现。Ojeda等［13］报道的16例NBTE合并恶性肿瘤中，腺癌占13例。本组5例动脉栓塞中4例为胃癌或肺癌，1例为白血病。尸检证实，NBTE主要累及主动脉瓣和二尖瓣［14-15］。在已报道并发脑卒中的恶性肿瘤中按NBTE发生率排序依次为结肠癌、胰腺癌、胆囊和胆管癌、肺癌［15］。Cestari等［4］报道 96 例恶性肿瘤并发脑卒中，肺癌是最常见的原发肿瘤，其次是脑肿瘤和前列腺癌，其他如膀胱癌、胃食管癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌。Chen等［17］的研究也显示肺癌患者脑卒中发生率为正常人群的1.5倍。

综上所述，恶性肿瘤已成为缺血性脑卒中的危险因素之一，尤其在肺癌、腺癌合并NBTE的患者更容易发生。对于肿瘤患者应监测血常规、血小板计数以及凝血功能;行经食管心脏超声可以发现NBTE;行头颅CT、MRI包括弥散加权成像(DWI)可以发现无临床症状的脑卒中患者。对于已经并发NBTE的肿瘤患者可应用经颅多普勒超声(TCD)监测栓子信号［18］，在某些合并NBTE的腺癌患者，可考虑应用低分子肝素抗凝治疗［19］。肿瘤患者出现脑卒中常导致病情复杂化，应注意与原发癌进展、瘤卒中、脑实质或脑膜转移癌、副肿瘤综合征等鉴别。对于脑卒中患者，观察D-二聚体水平和DWI模式可能有助于早期识别不常见的脑卒中发病机制(与癌症相关，尤其是凝血功能障碍)，并可能对脑卒中的预防策略有指导意义［20］。

［1］ Kwon H M，Kang B S，Yoon B W．Stroke as the first manifestation of concealed cancer［J］．J Neurol Sci，2007，258(1-2):80-83．

［2］ Taccone F S，Jeangette S M，Blecic S A．First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17(4):169-174．

［3］ Graus F，Rogers L R，Posner JB．Cerebrovascular complications in patients with cancer［J］．Medicine(Baltimore)，1985，64(1):16-35．

［4］ CestariDM，Weine DM，Panageas K S，etal．Stroke in patientswith cancer:incidence and etiology［J］．Neurology，2004，62(11):2025-2030．

［5］ Bang O Y，Seok JM，Kim SG，et al．Ischemic stroke and cancer:stroke severely impacts cancer patients，while cancer increases the number of strokes［J］．JClin Neurol，2011，7(2):53-59．

［6］ Grisold W，Oberndorfer S，StruhalW．Stroke and cancer:a review［J］．Acta Neurol Scand，2009，119(1):1-16．

［7］ 窦文波，薛文翠，曲方，等．心脏内栓子与动脉栓塞49例尸检分析［J］．中国实用内科杂志，2002，22(7):412-413．

［8］ Young A，Chapman O，Connor C，et al．Thrombosis and cancer［J］．Nat Rev Clin Oncol，2012，9(8):437-449．

［9］ Stefan O，Vera N，Otto B，et al．Stroke in cancer patients:a risk factor analysis［J］．JNeurooncol，2009，94(2):221-226．

［10］ Rogers L R．Cerebrovascular complications in patients with cancer［J］．Semin Neurol，2010，30(3):311-319．

［11］ Dipasco P J，Misra S，Koniaris LG，etal．Thrombophilic state in cancer，part I:biology，incidence，and risk factors［J］．JSurg Oncol，2011，104(3):316-322．

［12］ Schwarzbach C J，Schaefer A，Ebert A，etal．Stroke and cancer:the importance of cancer-associated hypercoagulation as a possible stroke etiology［J］．Stroke，2012，43(11):3029-3034．

［13］ Ojeda V J，Frost F，Mastaglia F L．Non-bacterial thrombotic endocarditis associated with malignant disease:a clinicopathological study of 16 cases［J］．Med J Aust，1985，142(12):629-631．

［14］ Gonzalez Quintela A，Candela M J，Vidal C，et al．Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients［J］．Acta Cardiol，1991，46(1):1-9．

［15］Kuramoto K，Matsushita S，YamanouchiH．Nonbacterial thrombotic endocarditis as a cause of cerebral and myocardial infarction［J］．Jpn Circ J，1984，48(9):1000-1006．

［16］Kooiker JC，MacLean JM，Sumi SM．Cerebral embolism，marantic endocarditis，and cancer［J］．Arch Neurol，1976，33(4):260-264．

［17］ Chen PC，Muo C H，Lee Y T，et al．Lung cancer and incidence of stroke:a population-based cohort study［J］．Stroke，2011，42(11):3034-3039．

［18］Seok JM，Kim SG，Kim JW，et al．Coagulopathy and embolic signal in cancer patients with ischemic stroke［J］．Ann Neurol，2010，68(2):213-219．

［19］ El Shami K，Griffiths E，Streiff M．Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients:pathogenesis，diagnosis，and treatment［J］．Oncologist，2007，12(5):518-523．

［20］ Kim SG，Hong JM，Kim H Y，etal．Ischemic stroke in cancer patients with and without conventional mechanisms:amulticenter study in Korea［J］．Stroke，2010，41(4):798-801．

Relationship between Malignancy Complicated by Thromboendocarditis with Cerebral Ischem ic Stroke:A Report of 8 Autopsy Cases

LYU Yana，HE Fana，QU Fanga，SONG Fu-linb(General Hospital of Shenyang Military Area Command，a．Department of Neurology，b．Department of Pathology，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the relationship betweenmalignancy complicated by thromboendocarditiswith ischemic stroke．MethodsClinical data of722 autopsy cases during December 1981 and July 1997 was retrospectively analyzed．ResultsThe intracardiac mural thrombus or valvular vegetations were found in 8 cases ofmalignancy，of whom 7 caseswere thromboendocarditis，and onewas cardiac embolus induced by rheumatic valvular disease．Artery embolism was found in 5 cases，ofwhom 2 caseswere pulmonary embolismsand 3 caseswere cerebralembolisms，including 2 cases complicated with renal infarction and 1 complicated with spleen infarction．ConclusionMalignancy complicated with thromboendocarditis is one of the common causes of resulting in arterial embolisms．Echocardiography examination should be performed in patientswithmalignancy to prevent arterial thromboembolic complications and cerebral ischemic stroke．

Malignancy;Endocarditis，non-infective;Stroke;Autopsy

R730．6

A

2095-140X(2014)04-0071-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．020

辽宁省科技攻关计划(2013225089)

110840沈阳，沈阳军区总医院神经内科(吕彦、何凡、曲方)，病理科(宋福林)

曲方，E-mail:fangqu168@hotmail．com

2013-12-01 修回时间:2014-01-04)

·论著·