腹腔镜胆总管探查取石一期缝合28例效果分析

郭世洲　陈兵

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术的可行性。 方法 回顾性分析2011年4月～2012年12月本院行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术28例患者的临床资料。 结果 28例患者手术均获成功，术后无残留结石、胆管狭窄发生，胆汁漏3例，经腹腔引流后治愈出院。 结论 腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术安全可行，可成为治疗胆总管结石的一种标准术式。

[关键词] 胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；一期缝合

[中图分类号] R575.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0168-02

胆总管结石在我国的发病率较高，占胆石症患者的5%～29%，平均为18%[1]。在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）开展初期，胆囊结石合并胆总管结石是其禁忌证，一般均采用开腹手术治疗，胆囊切除、胆管探查术后T型管引流为其经典手术方式，但也带来许多不便及并发症，因此，很多学者对胆管探查术后一期缝合术进行不断的探索，随着腹腔镜和胆管镜技术的不断发展，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）在治疗胆总管结石方面较传统开腹胆总管切开探查取石术显示出越来越明显的优势，本院2011年4月～2012年12月共行LCBDE术后一期缝合手术28例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院行LCBDE的28例患者，其中，男19例，女9例；年龄42～74岁，平均56岁。22例经彩超、CT、MRCP检查明确提示胆囊及胆总管结石，胆总管直径1～2 cm；6例行LC的患者病史中提示胆红素增高，而术前检查未见胆总管结石，仅报告胆总管稍增粗，直径为1.0～1.1 cm，而术中探查发现胆总管结石。

1.2 手术方法

全麻下，建立CO2气腹，手术采用4孔法，剑突下的穿刺孔略右偏，与右腋前线均适当下移1 cm左右，使剑突下穿刺孔垂直于胆总管，术者按常规先在患者左侧解剖胆囊三角，夹闭并切断胆囊动脉，在距胆总管0.5 cm处使用生物夹夹闭胆囊管，防止胆囊结石掉入胆总管。剥离胆囊，暂不切断胆囊管，牵拉利于显露胆总管，再选择脐右侧腹直肌外缘处0.5 cm穿刺孔，助手用于暴露术野，术者左手牵拉胆囊哈氏袋，使用胆总管切开刀及电钩纵行切开胆总管，切口大小根据结石大小而定。先用胆管取石钳取石，然后在剑突下置入管道镜探查胆管，网篮取石，直至无残余结石。采用一期缝合胆总管切口，4-0可吸收线连续缝合，针距2 mm，边距1 mm，适当挤压胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，切除胆囊，留置文氏孔引流管1根，缝合各穿刺孔，术后进行抗炎、营养支持治疗，观察生命体征及文氏孔引流量及性质。

2 结果

本组28例患者均在腹腔镜下完成手术，手术时间为90～200 min，平均时间150 min，术中平均失血30～120 ml，取出结石直径0.6～1.5 cm，平均每例患者取出1～5枚，其中3例为继发性泥沙样结石，术后无残余结石，3例术后出现胆汁漏，但腹部均无腹膜炎等阳性体征，1例术后出现胆汁漏，每天约30～50 ml，第3天突然停止；1例术后前3 d每天引出约100 ml，第4～7天较多，约300～400 ml，7 d后突然较少，9 d后消失；1例术后前10 d引流管反复引出胆汁100～300 ml/d，超声示盆腔积液，行腹腔镜探查术见胆总管切口缝合处轻度粘连，未见确切瘘口及胆汁流出，增加盆腔引流管1根，术后15 d引流逐渐减少消失；1例患者出现剑突下切口感染，经彻底清创后愈合。所有患者出院前复查肝功及MRCP，胆红素基本正常及胆管通畅，未见狭窄及残余结石。术后住院时间6～20 d，平均11 d，随访6～15个月，均未发现胆道狭窄和结石复发。

3 讨论

目前临床上采用微创技术治疗胆总管结石的术式有经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE两种术式，LCBDE包括术后T型管引流或一期缝合。LCBDE适应证的选择可根据胆总管是否扩张以及扩张的程度做出相应的决定，而结石大小、数目只是选用何种术式的参考依据：胆总管直径>8 mm的胆总管结石宜选择腹腔镜下胆总管切开，术中胆管镜取石，如结石过多一次取不净，可T型管引流术，术后经窦道取净结石。胆总管直径<0.8 cm为LCBDE的相对禁忌证[2]。EST治疗破坏了括约肌功能，使胆汁成分发生改变，增加了逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一，且有发生大出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的可能，也有发生取石失败、取石不净需再次手术的可能。LCBDE已经逐渐发展成为治疗肝外胆管结石的主要方法之一，与EST相比，该术式可保持Oddis括约肌的完整性，从根本上降低或消除了EST所致的Oddi括约肌切开并发症[3]。专家提倡LCBDE经胆管镜碎石，应避免胆胰肠结合部损伤及减少应用Oddi括约肌切开成形术治疗胆管下段嵌顿结石[4]。

胆管切开取石后放置T型管引流，在以往作为常规的手术措施，其主要目的是对胆道引流减压和处理可能遗漏结石残留问题。但T型管的留置严重影响患者术后恢复，导致胆汁大量丢失、易出现逆行感染、延长患者恢复时间、影响日常生活等一系列问题。临床研究表明，开腹胆管探查术后胆管一期缝合是安全可行的[5]。腹腔镜胆管探查后应该放置T型管还是一期缝合，目前尚有争议。尽管许多报道认为即使在开腹术中都有胆漏的危险，镜下缝合更易发生，应该放置T型管；但腹腔镜手术对腹腔干扰小，T型管窦道不易形成，加上腹腔镜手术操作本身的局限性，放置T型管引起的并发症可能较开腹手术更多，使腹腔镜手术的优越性大打折扣，因此也有专家认为对于胆管较粗、末端通畅、无明显炎症、确定无残留结石者一期缝合胆总管是安全的[5-6]。endprint

胆汁漏是LCBDE常见的并发症，有报道达8.33%[7]，原因如下：①胆总管切开时由于胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，此处切开易引起出血，胆总管的切开位置应靠近胆囊管处，出血较少，在切开胆总管时电凝切开胆管壁烧灼太多，可能导致边缘坏死，易引起胆漏；②由于镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，缝合应全层缝合，松紧适宜，避免因缝合技巧掌握不当引起胆漏。

总之，LCBDE术后一期缝合术是一种安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少的手术方法[8]，既体现了微创手术的要求，又继承了胆管外科手术原则，是目前治疗胆总管结石的理想术式，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 沈火剑，季福.腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治体会[J].中国现代普通外科进展，2009，12（10）：900-902.

[2] 陈波，李建平，戴途，等.应用超细胆管镜经胆囊管治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2007，19（5）：31-33.

[3] Phillips EH，Toouli J，Pitt HA，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecysteetomy[J].J Gastrointest Surg，2008，12（4）：624.

[4] 刘金刚.胆总管下段嵌顿结石治疗策略及技巧[J].中国实用外科杂志，2013，33（5）：375-377.

[5] 张鸿涛，崔云峰，苗彬，等.胆总管探查一期缝合的临床研究[J].中国普通外科杂志，2011，20（2）：183-186.

[6] 牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合[J].肝胆外科杂志，2009，17（3）：168-170.

[7] 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价[J].中国内镜杂志，2002，10（8）：73-74.

[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.

（收稿日期：2013-08-20 本文编辑：袁 成）endprint

胆汁漏是LCBDE常见的并发症，有报道达8.33%[7]，原因如下：①胆总管切开时由于胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，此处切开易引起出血，胆总管的切开位置应靠近胆囊管处，出血较少，在切开胆总管时电凝切开胆管壁烧灼太多，可能导致边缘坏死，易引起胆漏；②由于镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，缝合应全层缝合，松紧适宜，避免因缝合技巧掌握不当引起胆漏。

总之，LCBDE术后一期缝合术是一种安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少的手术方法[8]，既体现了微创手术的要求，又继承了胆管外科手术原则，是目前治疗胆总管结石的理想术式，值得推广应用。

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[4] 刘金刚.胆总管下段嵌顿结石治疗策略及技巧[J].中国实用外科杂志，2013，33（5）：375-377.

[5] 张鸿涛，崔云峰，苗彬，等.胆总管探查一期缝合的临床研究[J].中国普通外科杂志，2011，20（2）：183-186.

[6] 牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合[J].肝胆外科杂志，2009，17（3）：168-170.

[7] 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价[J].中国内镜杂志，2002，10（8）：73-74.

[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.

（收稿日期：2013-08-20 本文编辑：袁 成）endprint

胆汁漏是LCBDE常见的并发症，有报道达8.33%[7]，原因如下：①胆总管切开时由于胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，此处切开易引起出血，胆总管的切开位置应靠近胆囊管处，出血较少，在切开胆总管时电凝切开胆管壁烧灼太多，可能导致边缘坏死，易引起胆漏；②由于镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，缝合应全层缝合，松紧适宜，避免因缝合技巧掌握不当引起胆漏。

总之，LCBDE术后一期缝合术是一种安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少的手术方法[8]，既体现了微创手术的要求，又继承了胆管外科手术原则，是目前治疗胆总管结石的理想术式，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 沈火剑，季福.腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治体会[J].中国现代普通外科进展，2009，12（10）：900-902.

[2] 陈波，李建平，戴途，等.应用超细胆管镜经胆囊管治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2007，19（5）：31-33.

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[7] 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价[J].中国内镜杂志，2002，10（8）：73-74.

[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.

（收稿日期：2013-08-20 本文编辑：袁 成）endprint