老年腔隙性脑梗死的发生及与颈动脉粥样硬化斑块的关系研究

张 涛，周华东，王延江，蒋晓江，许志强，易 旭

腔隙性脑梗死是一种主要危及颅内微小动脉的缺血性脑卒中，主要由持续性高血压、小动脉硬化引起。腔隙性脑梗死是老年人的常见病和多发病，约占我国脑血管疾病1/4。尽管腔隙性脑梗死的病死率低于其他类型脑梗死，但有5% ～20%的腔隙性脑梗死可能引起痴呆，超过1/4的腔隙性梗死患者在5年内发生再梗死［1］。随着我国老龄化，对腔隙性脑梗死，尤其老年腔隙性脑梗死的临床特点、发病因素及防治方法近年来日益受到重视。

近年的研究表明，颈动脉粥样硬化是缺血性脑病独立的危险因素［2］。但颈动脉粥样硬化是否影响深穿通动脉导致腔隙性脑梗死的发生呢?随机选取收治老年腔隙性脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块268例，分析其腔隙性脑梗死发生的情况，并观察颈动脉粥样硬化斑块发生的特点，了解颈动脉硬化斑块对腔隙性脑梗死的作用及影响。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 经医院医学伦理委员会批准，选取2012年3月—2013年9月在第三军医大学大坪医院神经内科就诊，经头颅CT或/及MRI检查，诊断为腔隙性脑梗死，头颈部螺旋 CT血管造影(CTA)证实存在颈动脉粥样硬化斑块的老年患者(≥65岁)268例作为观察组。其中男142例，女126例，年龄(70．13±4．61)岁。同时随机选择经头颅CT或/及MRI检查，诊断为腔隙性脑梗死，头颈部CTA证实无颈动脉粥样硬化斑块的老年患者(≥65岁)207例作为对照组。其中男101例，女106例，年龄(68．41±3．32)岁。两组在年龄、性别方面未发现明显差异(P＞0．05)。所有受试者在就诊期间24 h完善头颈部CTA检查及相关病史及资料采集，完善血脂测定，均签署知情同意书。

1.2 入选标准 ①诊断为腔隙性脑梗死，诊断标准为王维治主编第5版《神经病学》［3］;②颈动脉狭窄和闭塞由动脉粥样硬化斑块引起;③头颈部CTA影像清晰。

1.3 排除标准 ①患有房颤、近期心肌梗死、不稳定心绞痛、扩张性心肌病、近期充血性心力衰竭、瓣膜病变等易发生心源性栓塞者;②由动脉炎或变态反应性疾病等非动脉粥样硬化引起脑动脉狭窄和闭塞者;③影像质量不能清晰显示病变;④在CTA检查之前已接受动脉内溶栓治疗者。

1.4 诊断标准 脂代谢紊乱诊断标准［4］:《中国成人血脂异常防治指南》的诊断标准，总胆固醇(TC)≥5．18 mmol/L，或甘油三酯(TG)≥2．26 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4．12 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1．04 mmol/L。高血压病诊断标准［5］:符合2007年ESC/ESH原发性高血压诊断标准(收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)，初治高血压或近4周没有接受任何降压药物治疗的患者。糖尿病诊断标准为中国2型糖尿病防治指南(2010 年版)［6］。

1.5 方法

1.5.1 检查仪器:头颈部CTA检查采用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT仪。MRI检查采用 SIEMENS公司生产的TRIO 3．0核磁共振。

1.5.2 头颈部CTA检查:由高压注射器，通过高压连接管和20 gauge套管针以4 ml/s经肘静脉注射非离子型造影剂碘海醇［Omnipaque(Iohexol)300mgl/ml:Nyeomed Amersham，Buekinghamshire，u．K．］100 ml。扫描延迟时间的个性化，提高影像质量。扫描参数:120 kV，150 mA，层厚 0．625 ～0．750 mm。扫描范围自主动脉弓至颅顶。重建后的轴位图像传入ADw 4．3独立工作站。对需要考察的动脉，以病变的动脉段为中心，显示狭窄最佳角度的平行于血管长轴的STSMIP图像。

1.6 观察指标

1.6.1 颈总动脉及颈内动脉颅外段血管狭窄及闭塞的分级标准和测量方法:根据北美颈动脉手术试验协作组(NAscET)［7］实验方法计算动脉管腔狭窄的百分比，公式为(D-d)/D×100%，式中D和d分别为原管腔直径和狭窄处剩余管腔直径，若同一血管内存在多处斑块或狭窄，分析时考虑最严重的部分。将动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄，动脉内径缩小＜30%;②中度狭窄，动脉内径缩小30% ～69%;③重度狭窄，动脉内径缩小70% ～99%;④完全闭塞。

1.6.2 颈内动脉颅内段血管狭窄及闭塞的分级标准和测量方法:根据华法林－阿司匹林治疗有症状颅内疾病试验(The wartfarin-Aspirin:Symptomatic Intracranial Disease study，WASID)，公式为(D-d)/D×100%，式中D和d分别为原管腔直径和狭窄处剩余管腔直径，若同一血管内存在多处斑块或狭窄，分析时考虑最严重的部分。颅内动脉狭窄和闭塞分级标准:①正常0～29%;②轻度30% ～49%;③中度50% ～79%;④重度80% ～99%。

1.6.3 斑块性质的评价标准:通过对斑块密度的CT值测量，将斑块分为3种:软斑块(脂肪成分为主)、硬斑块(单纯钙化斑)、纤维斑(纤维成分为主)及混合斑块(包括纤维斑+钙化斑;脂肪斑+钙化斑等)。诊断钙化斑块的标准为CT值≥120 Hu，非钙化斑块的标准为CT值＜120 Hu。

1.7 统计学方法 统计分析采用SPSS 13．0软件包进行统计分析。计量资料采用均数 ±标准差(±s)表示，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 观察组及对照组合并症及危险因素资料 与对照组比较，观察组高血压病、糖尿病、血脂紊乱、冠心病患病率明显增高，吸烟人数较多，有统计学差异(P ＜0．01)。见表1。

表1 2组老年腔隙性脑梗死的合并症及危险因素比较

2.2 观察组斑块的分布部位及性质 观察组共检出386个动脉粥样硬化斑块。斑块发生部位以颈动脉窦部较多见，其次为颈内动脉虹吸部，颈内动脉颅外段，颈总动脉。双侧同时存在动脉粥样硬化斑块的动脉以颈内动脉虹吸部最多，其余依次为颈动脉窦部，颈内动脉颅外段，颈总动脉。对比同部位左右侧动脉斑块，颈动脉窦部左侧较右侧斑块多发(P＜0．05)，而颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈内动脉虹吸部左右侧斑块无明显差别。

在所有斑块中，硬斑较多，软斑次之，混合斑、纤维斑最少见。其中，颈内动脉虹吸部硬斑较多，其余依次为颈动脉窦部，颈内动脉颅外段，颈总动脉。软斑以颈动脉窦部最多，其余为颈内动脉颅外段，颈总动脉，颈内动脉虹吸部。见表2。

表2 老年腔隙性脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块268例斑块的分布及性质(个)

2.3 观察组颈动脉狭窄情况 在386处动脉硬化斑块中，轻度狭窄的发生率高于中度狭窄及重度狭窄。其中，颈动脉窦部轻度狭窄发生率高于其他部位，依次为颈内动脉颅外段，颈内动脉虹吸部，颈总动脉。中度狭窄发生率依次为颈动脉窦部，颈内动脉虹吸部，颈内动脉颅外段，颈总动脉。重度狭窄发生率以颈内动脉虹吸部最高，明显高于颈动脉窦部、颈内动脉颅外段、颈总动脉。

对比同一部位左右侧，颈动脉窦部左侧轻、中度狭窄发生率较右侧高(P＜0．01)。其余动脉左右侧轻中度狭窄发病率无明显差别。颈内动脉虹吸部双侧轻度狭窄发生率，明显高于左侧(P＜0．01)及右侧(P ＜0．01)。见表3。

表3 老年腔隙性脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块268例颈动脉狭窄情况［个(%)］

3 讨论

3.1 腔隙性脑梗死的病因 腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中的特殊类型，是指直径100～400μm脑深支动脉闭塞后，脑组织缺血坏死液化引起的小软化灶，直径约1～15 mm，主要发生在皮质下区域，包括基底节、内囊、下丘脑和脑干。腔隙性脑梗死由几种不同的病因引起，一般认为小动脉病变是其主要原因。主要为:①小动脉硬化、狭窄、血栓形成、脱落的栓子阻塞血流;②血流动力学性末梢低灌流，引起供血区的梗死。已有大量研究证实，随着年龄的老化，多种因素相互作用，导致内膜损伤，动脉壁内脂质沉积增加，从而形成斑块［8］。老年动脉粥样硬化的男女分布比例均衡，随着年龄的增长其发病率呈上升趋势，且常伴有原发性高血压病、糖尿病、血脂代谢紊乱［9］。本研究中，腔隙性脑梗死合并颈动脉硬化组高血压病、糖尿病、血脂紊乱、冠心病患病率明显增高，年龄、性别方面与无颈动脉硬化组未发现明显差异，与既往研究结果相符。

分析其原因，高血压可以导致动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，有利于脂质在动脉内膜的沉积，引起动脉粥样硬化，从而易导致脑血管病的发生。糖尿病患者由于长期的血糖升高、胰岛素抵抗、代谢综合征等，促使并加重动脉粥样硬化的发生;同时糖尿病患者的红细胞膜流动性下降，变形性降低，聚集性升高，血小板黏附性增强，极易产生广泛的微小血管病变，造成多部位脑梗死［10］。糖尿病微血管病变的特征表现为基底膜增厚、糖类沉积、脂肪样和透明变性、管腔狭窄、微血管内皮细胞功能失调、脑血流自动调节受损，使局部脑血流量下降，如合并有血脂代谢紊乱，血液黏稠度增高，红细胞聚集性增强，变形能力减弱，血液处于高凝状态，加重微循环障碍，导致腔隙梗死的发生［10］。因此控制高血压病、糖尿病及血脂紊乱对老年腔隙性脑梗死的发生发展有关键作用。

3.2 动脉粥样硬化的成因 血流动力学被认为是动脉粥样硬化发生的重要因素。大量的血流动力学因数，如管壁的剪应力、管壁压力、管壁冲击力及血流速度方向改变等被认为与动脉硬化有重要关系。临床资料表明，动脉粥样硬化斑块分布有一定规律，多见于动脉分支开口、分叉和弯曲的部位，这些部位均为血流动力学变化较大的部位，血流动力学因素与动脉粥样硬化形成有密切关系［11］。

颈动脉硬化斑块所引起的病变是广泛的，这可能与颈动脉的解剖及血流动力学特点有关［12-13］。因无名动脉与主动脉弓形成钝角，对血流有缓冲作用，而左侧颈总动脉和主动脉几乎是成直角分出，容易受到血流冲击。层流方式是血管内正常的血液流动方式，而在内膜不光滑处或颈动脉分叉处，即颈动脉窦部，血流不稳，剪切力增加，易发生湍流、涡流，从而引起红细胞及血管内皮的损伤，促使血小板聚集，脂质沉积，血管活性物质释放，微血栓形成，最后发展成为硬化斑块［14］。老龄化，血压逐渐增高，颅脑血流速度减慢［15］，血管内壁受到剪切力变小，通过上述的低剪切力机制引起动脉粥样斑块的形成和进展。

3.3 斑块的好发部位及性质 Fischer 1938年提出颈内动脉5段数字分段法，将颈内动脉颅内段的海绵窦段、膝段和前床突上段合称“颈内动脉虹吸部”［16］。1996年 Bouthi IIier等提出新的分段法，没有“虹吸部”这个提法［17-18］，有些文献将其称为“蝶鞍旁颈内动脉”(parasellar ICA，pICA)［19］。由于新分段法没有新的名称，本文仍采用“虹吸部”来指蝶鞍旁的海绵窦段、膝段和前床突上段这3个部分。该部位血管特点为走形弯曲，也是动脉硬化的多发部位。

本研究中，斑块发生部位以颈动脉窦部较多见、且左侧较右侧斑块多发。其次为颈内动脉虹吸部，颈内动脉颅外段，颈总动脉，左右侧斑块无明显差别。双侧同时存在动脉粥样硬化斑块的动脉以颈内动脉虹吸部最多，其次颈动脉窦部，颈内动脉颅外段，颈总动脉。与上述情况相吻合。

与硬斑，即钙化斑不同，软斑及以脂肪为主的混合斑，属于不稳定的颈动脉粥样硬化斑块。斑块一旦发生溃疡、出血，血液冲力可使血管腔表面的斑块部分或全部脱落，脱落的斑块形成微栓子后随血液流向远端小动脉，造成微栓塞，导致腔隙性脑梗死。本研究中，腔隙性脑梗死患者硬斑较多，软斑次之，纤维斑最少见，考虑与我们所研究的人群有关。老龄化加重动脉硬化的发生，而动脉老化以动脉钙化多见。高血压病常导致小动脉玻璃样变，动脉弹性增加，动脉更易出现钙化斑。其中，颈内动脉虹吸部硬斑较多，其次为颈动脉窦部，颈内动脉颅外段，颈总动脉。这与老龄动脉硬化特点符合。软斑以颈动脉窦部最多，其余为颈内动脉颅外段，颈总动脉，颈内动脉虹吸部。软斑的分布特点与血流动力学影响有关，提示血流动力学破坏血管内膜，如患者合并糖尿病、血脂紊乱，常很容易形成溃疡斑，这与研究人群中高血压、糖尿病、血脂紊乱发病率高一致。

3.4 颈动脉粥样硬化引发脑梗死的机制 颈动脉粥样硬化性狭窄可造成深穿支动脉梗死、交界区梗死和皮质梗死［20］。其机理为:①颅外动脉狭窄导致狭窄远端脑血流低灌注;②颈动脉轻度狭窄时，机体可通过侧支循环或扩张远端血管，降低周围血管阻力等自身调节机制使脑组织血流量不至于明显降低，随着狭窄的不断发展和末梢灌注压的不断下降，最终出现失代偿而引起末梢低灌流而导致脑梗死的发生。颅内外动脉均狭窄患者存在以上两种发病机制，从而增加了脑梗死的发生率。本研究发现:腔隙性脑梗死患者合并颈动脉粥样硬化狭窄中，轻度狭窄的发生率高于中度及重度狭窄，具有统计学意义(P＜0.05)。其中，轻中度狭窄以颈动脉窦部多发，且左侧较右侧更容易发生狭窄，其余动脉左、右侧轻中度狭窄发病率无明显差别。重度狭窄发生率以颈内动脉虹吸部最高，颈内动脉虹吸部双侧轻度狭窄发生率明显高于单侧。考虑与我们所研究的人群有关。动脉老化，动脉弹性减退，侧支循环差，末梢灌注压下降，颈内动脉虹吸部重度狭窄进一步加重局部缺血缺氧，从而促进腔隙性脑梗死的发生发展。因此控制动脉硬化的发生发展对腔隙性脑梗死有积极的治疗和预防作用。

评价斑块包括有创性和无创性检查技术。在无创性检查方法中，多层螺旋CT对细小动脉更多解剖细节能够显示，可清晰显示动脉粥样硬化斑块，且快捷、高效、价格适中、方便、可反复进行等优点，是目前研究斑块的热点及重要技术手段［21］。通过本研究发现老年腔隙性脑梗死患者中，合并高血压病、糖尿病、血脂紊乱易形成颈动脉粥样硬化斑块，其颈动脉粥样硬化斑块多发于左侧颈动脉窦及双侧颈内动脉虹吸部，且以硬斑为主，其次为软斑，分别分布于颈内动脉虹吸部及左侧颈动脉窦部，除颈内动脉虹吸部重度狭窄发生率较高外，各动脉部位多为轻度狭窄。因此在老年腔隙性脑梗死发生中，动脉硬化斑及动脉狭窄起重要作用，控制高血压、糖尿病对防止腔隙性脑梗死起积极作用。

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