上颌窦内提升植骨及同期牙种植术的临床应用

沈宁，唐增斌，韦惠平，陈伟

（广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科广西南宁530021）

上颌窦内提升植骨及同期牙种植术的临床应用

沈宁，唐增斌，韦惠平，陈伟

（广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科广西南宁530021）

目的：评价使用上颌窦内提升器械进行上颌窦内提升植骨同期牙种植术的临床效果。方法：16例（22枚）上颌后牙高度不足患者，采用上颌窦内提升术同期植入德国Ankylos种植体，其中窦底提升高度超过3mm（共13枚种植体）植入自体骨或人工骨，并同期行牙种植体植入术，术后6～10个月行种植义齿修复。结果：术后曲面断层片显示上颌窦内提升植骨组（共13枚种植体）窦黏膜提升幅度在3.3～11.2mm（平均提升6.46mm），种植体末端进入窦内长度1.6～7mm（平均3.89mm），1例术后鼻腔有出血，1周后症状消失。1例种植术后4个月失败脱落，脱落后5个月重新补种成功。结论：上颌窦内提升植骨同期牙种植术能有效解决上颌后牙区牙槽骨高度骨量严重不足的牙种植问题。

上颌窦内提升；牙种植；骨移植

上颌后牙牙槽骨高度不足往往由于上颌后牙缺失引起牙槽骨萎缩、上颌窦气腔化等原因造成，常规种植时种植体易穿破上颌窦黏膜引发上颌窦炎，导致种植失败。上颌窦底提升技术是解决上颌窦窦底垂直骨量不足的一种极有临床价值的方法[1]。我科从2009年开始对上颌后牙区牙槽骨高度不足的患者，采用经牙槽嵴顶入路上颌窦内提升植骨同期植入德国Ankylos种植体，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2009年8月～2014年8月在我院口腔颌面外科就诊的上颌后牙缺失并行上颌窦底内提升的患者为研究对象，共16例（22枚种植体），其中男9例，女7例，年龄30～67岁。均无上颌窦炎症和全身系统性疾病。术前全景片检查缺牙区剩余牙槽骨高度（residual bone height,RBH）为4～10mm（平均6.16mm）。19个种植位点中，RBH＜5mm占18.2%（4个），RBH在5～6mm占4.5%（1个），RBH在6～7mm占31.8%（7个），RBH在7～8mm占13.6%（3个），RBH在8～9mm占18.2%（4个），RBH在9～10mm占13.6%（3个）。

1.2 主要器材：德国费亚丹公司的Ankylos种植系统，德国费亚丹公司FriosR Trephines bur空心取骨钻，Summers骨凿，骨挤压器，Bio-OssR骨粉，天博R骨粉。

1.3 手术方法：在缺牙区牙槽嵴顶作切口，翻开粘骨膜瓣，显露牙槽骨，用先锋钻钻入近上颌窦底l～2mm处。逐级备洞，扩大至拟用种植体所需直径，然后用头端为凹型的Summers骨凿轻轻敲击，直至击破窦底骨壁，缓缓上推窦底黏膜，术中捏住鼻孔，嘱患者鼻呼气，检查窦底黏膜的完整性，骨挤压后同期植入种植体，若窦黏膜穿孔，术中均不植入任何骨移植材料，放置可吸收棉胶海棉后，使植入的种植体不要过度超出上颌窦底。若窦黏膜提升幅度超过3mm，植自体骨或人工骨后，再植入德国Ankylos种植体，检查初期稳定性，记录扭力矩，复位粘骨膜瓣，常规缝合。

术后摄曲面断层片及牙片观察种植情况，术后口服抗生素1周，麻黄素滴鼻液滴鼻，术后防止鼓气、不能用力擤鼻涕和打喷嚏，注意口腔卫生，7～10天后拆线，并检查有无上颌窦炎症或鼻腔渗血等情况发生。

1.4 义齿修复：不植骨病例术后3～6个月行种植修复，植骨病例术后6～10个月行二期手术，完成义齿修复。

1.5 效果评定：术后检查患者有无鼻出血或上颌窦炎症，义齿修复前常规拍片检查种植体周围骨结合情况，观察种植体周围骨量改变。修复后每半年复诊一次，检查种植体与牙龈情况，并进行种植体的维护。

2 结果

16例患者共植入22枚种植体，其中单纯上颌窦提升不植骨共6例（9枚种植体）；上颌窦提升植骨共10例（13枚种植体）。种植体长度：8mm短种植体共1枚，9.5mm种植体共19枚，11mm种植体共2枚。术中发生上颌窦黏膜穿孔3例，均不植骨，同期种植体植入。植骨病例术后第1天出现鼻腔出血1例，1周后症状消失。1枚种植体术后4个月因未产生有效的骨结合脱落，5个月后重新补种成功。

术后曲面断层片显示上颌窦内提升植骨组（共13枚种植体）窦黏膜提升幅度在3.3～11.2mm（平均提升6.46mm），种植体末端进入窦内长度1.6～7mm（平均3.89mm），

植骨病例中，3枚植入自体骨（种植位点空心取骨钻取骨，碾碎后植入上颌窦内），2枚植入Bio-OssR骨粉，8枚植入天博骨粉。术后即刻与术后6个月曲面断层片比较，植自体骨病例，窦膜高度会降低，6个月可降低1mm以上；植天博骨粉病例，术后6个月窦膜高度仅吸收0.2mm；植Bio-OssR骨粉病例，术后6个月窦膜高度不吸收，反而可升高0.8mm。

修复时间，上颌窦内提升不植骨术后3～6个月全部修复完成；使用自体骨移植的种植体一般术后6个月左右行上部修复；行人工骨移植的上部结构修复时间在6～9个月。随访3～24个月，全部种植体均稳定，骨结合良好。

3 典型病例

某女，39岁，左上456缺失，术前拍摄曲面断层片，窦底形态为深凹型，测量左上4窦嵴高度8.3mm，左上6窦嵴高度7.2mm，拟行左上46种植固定桥修复，于2011-7-22局麻下行种植位点空心取骨钻取骨，上颌窦底内提升植入自体骨，同期植入德国Ankylos种植体，左上4缺牙区植入3.5mm× 9.5mm种植体一枚，左上6植入4.5mm×9.5mm种植体一枚，术后即刻拍曲面断层片，左上4窦膜窦膜提升高度3.5mm，种植体进入上颌窦内1.6mm，左上6窦膜提升高度5.7mm，种植体进入窦内2.5mm，术后6个月复查曲面断层片，可见种植体与骨结合良好，种植体顶部及近远中均有骨组织包围，窦膜至牙槽嵴顶距离左上4位点11.2mm，左上6位点11.5mm，上颌窦底可见新形成的窦底骨白线，随访2年患者无不良自觉症状，种植体稳定，骨结合状况良好（如图1～3）。

4 讨论

4.1 上颌窦内提升剩余牙槽骨高度：采用上颌窦内提升技术时，剩余牙槽骨骨量必须在4mm以上，且上颌窦底的解剖最好相对较平。大部分学者认为，上颌窦内提升同期植入种植体的最小剩余牙槽骨高度为5mm，可保证种植体植入后的初期稳定性[2]。对低于4mm的上颌窦采用内提升技术，成功率明显降低[3]。本组上颌窦内提升病例术前窦嵴高度4.0～10.0mm（平均6.16mm），其中小于5mm共有4例，窦膜提升高度小于3mm均不使用骨移植材料，窦膜提升高度超过3mm者均植骨，术中骨挤压，同期种植，可获得较好初期稳定性。植骨病例未发现有骨粉进入上颌窦腔内导致感染的发生，未出现上颌窦炎等并发症。

4.2 上颌窦内提升的幅度：上颌窦内提升的目的是为了能在骨量不足的上颌后牙区植入标准或短种植体，上颌窦内提升植骨或不植骨仍有争论，Pjetursson[4]（2014）报道上颌窦内提升植骨可获得平均4.1mm高度的骨增量，而不植骨病例仅能获得平均1.7mm骨增量。上颌窦内提升的幅度一般为2～5mm，比较有限。窦底提升幅度为2～3mm者，进入窦内的种植体近远中均会有骨组织包绕，可见新的上颌窦底从种植体末端越过。而窦底提升3～5 mm者，若不植骨，穿入窦内的种植体的近远中会有部分骨形成，此处上颌窦底形状类似帐篷[5]。若有骨移植材料同期植入，可形成帐篷效应，增加骨的形成，减少骨吸收。黄建生[6]（2005）认为，在提升高度超过5mm时。黏膜撕裂的风险明显增加。Kim[7](2011)认为，采用骨凿内提升术式，窦膜平均提升高度可达到6.75 mm，半年内植骨量会有较明显吸收，6个月后植骨量的变化就很小了。徐远志[8]（2008）认为，上颌窦底形态与黏膜提升幅度有关，深凹形的上颌窦底进行提升时效率最高、风险较小，而凸形上颌窦底形态黏膜上张力增加，应力分散的作用较强，提升效率最低，不利于上颌窦底的提升。本研究植骨组窦黏膜提升幅度在3.3～11.2mm（平均提升6.46mm），种植体末端进入窦内最大长度达到7mm，回顾病例大部分窦底形态为浅凹型或深凹型，手术中若注意保证动作轻柔，缓慢提升，植骨后窦膜提高超过5mm没有问题。与上颌窦外提升相比，该术式创伤小，成骨快，治疗周期会相应缩短。

图1术前全景片显示上颌窦底形态，窦嵴高度较低；

图2术后即刻全景片显示上颌窦底提升植自体骨，同期种植体植入；

图3术后6个月窦底骨形态改变成凸型，种植体与骨结合紧密

4.3 穿入窦腔内的种植体周围骨的形成：上颌窦内植骨的骨整合时间，一般认为植骨后6个月左右形成的新骨量已较充足，骨质改建也较成熟，即可行二期种植术或者种植体暴露术。但当骨质较差时，种植修复时机相对延长到术后9个月并渐进性负重，有利于提高骨的质量[9]。近年来,共振频率测量分析技术已经被应用于种植体稳定性（Implant stabi lity quotient,ISQ）的测量和监控上,该技术可以用于种植体愈合过程中，监控种植体骨结合，协助临床医生判断何时加载上部结构,一般ISQ值超过70才能安装最终修复基台，低于该范围可能表示种植体没有获得足够的骨结合，不能进行上部结构修复，可以使用树脂材料制作临时修复体，促进成骨，让新生骨质变得更致密。本研究植骨组种植体末端伸入窦腔内的高度1.6～7mm（平均3.89mm），二期修复时间在术后6～10个月。1例失败病例术后4个月开始修复，因未产生有效的骨结合而失败，提示ISQ在临床上颌窦提升病例中将会有较好的应用价值。1例伸入窦腔内种植体近中3个螺纹未见骨生长，远中及顶端均有新骨包绕，考虑植骨时窦腔内的骨粉分配不均引起，但种植体稳固不影响修复。

4.4 上颌窦黏膜穿孔的处理：在上颌窦提升术的并发症中最常见的就是上颌窦黏膜穿孔，小的黏膜穿孔可以自行愈合，但较大的穿孔需进行修补以防止骨移植材料的丢失。本组共有3例术中发现上颌窦黏膜穿孔，术中使用可吸收棉胶海绵填入洞底修补。有文献[10]报道上颌窦提升术中可使用富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)、富血小板纤维蛋白（Platelet-rich f ibrin，PRF）或浓缩生长因子(Concent rate Growth Factors，CGF)来修补窦黏膜穿孔和作为一种生物凝胶和屏障膜，这些均在术前取患者自身静脉血，通过离心的方法获得，相信今后在临床上会有更多应用。

总之，对上颌后牙区牙槽骨高度严重不足的患者，行上颌窦内提升植骨同期牙种植术手术创伤小，操作简便，近期效果满意。

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C linica l app lica tions o f sinus augm en ta tion w ith sim u ltaneous im p lan t p la cem en t

SHEN Ning,TANG Zeng-bin,WEIHui-ping，CHEN Wei
(Departm ent of Oraland Maxillofacial Surgery,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Peop le's Hosp ital,Nanning 530021,Guxnagxi,China)

Ob jective To evaluate the therapeutic effect of immed iately inserted dental imp lants in sinus lift.M ethods Sixteen patients received 22 sinus elevations with simultaneous imp lant p lacement utilizing the osteotom e technique.13 imp lants were p laced w ith the use of bone grafting material,9 imp lants were installed without any add itional g rafting material.For each patient,p resurgical and postsurgical(6 months after the surgery)rad iog raphy were performed to assess bone formation at the imp lant sites.Resu lts Successful maxillary sinus memb rane elevation w ith bone grafting materials was performed in all 11 patients(13 imp lants),the mean elevated sinus membrane height was 6.46 mm(range 3.3 to 11.2mm).An average bone gain of 3.89mm was observed.The main com p lications were perforation of the Schneiderian membrane and postoperative nasalb leed ing,One imp lant failed to integrate w ithin 4 months.Conclution Sinus elevation w ith simultaneous im p lant p lacement using g rafting m aterial is a p redic tab le treatmentmethod for im p lant rehabilitation.

maxillary sinus floor lifting;dental imp lantation;bone graft

R782.12

A

1008-6455（2014）22-1923-03

2014-09-11

2014-10-07

编辑/何志斌

广西医药卫生科学研究基金（桂卫科Z2012315）