从《临证指南医案》探析叶天士对络病的认识及治法*

张晓哲，方朝义

（1.河北省邢台医学高等专科学校中医系，邢台 054000；2.河北医科大学中西医结合学院，石家庄 050091）

从《临证指南医案》探析叶天士对络病的认识及治法*

张晓哲1，方朝义2

（1.河北省邢台医学高等专科学校中医系，邢台 054000；2.河北医科大学中西医结合学院，石家庄 050091）

从《临证指南医案》中有关络病的论述入手，阐述了叶天士对络病的认识。叶天士本着继承创新又不泥古离宗的原则，认为“久病入络”，“久痛入络”和“新病亦可入络”，建立了较为完整的络病理论体系，对慢性疑难杂病等治疗具有重要的指导意义，同时也启发了后世医家学者在诊治疾病中新的辨证思路和用药规律。

临证指南医案；叶天士；络病

络病指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变，是以络脉阻滞为主要特征的一类疾病[1]。然络脉与络病学说奠基于《黄帝内经》[2]，至东汉张仲景《伤寒杂病论》的问世，将络脉理论应用于临床，络病证治思想初见端倪，此后至清代，以叶天士为代表，形成了较全面系统的络病理论，并对慢性疑难杂病等治疗具有重要的指导意义。

叶天士是清代杰出的医学家，是温病学派的主要代表[3]。《临证指南医案》[4]是其门人华岫云等搜集叶天士医案编写而成。此书所载医案范围甚广亦很完整，充分体现了叶天士学术见解的精深，其中大量医案与“络”有关，并记载了许多关于络病的辨证论治及治络之法。

叶天士在《临证指南医案》中指出：“医不明治络之法。则愈治愈穷矣。”提出了“络病”这一概念，并进一步分析了络病的形成。笔者从《临证指南医案》中探析叶天士对络病的认识有以下几点。

1 叶天士对络病认识

1.1 久病入络 久病入络思想最早见于《内经》，叶天士则在《内经》、《难经》等思想的启迪下，提出“久病入络”之说，在《临证指南医案》中指出：“经几年宿病，病必在络”，“凡久恙必入络，络主血”，“是初为气结在经，久则血伤入络”，“乃由经脉，继及络脉，大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也，此脏腑经络气血。”叶天士认为邪气袭人后的传变是“由经脉继及络脉”，并且“经主气，络主血”，故叶天士所论提出了多种内伤杂病随着病程的发展，病邪由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程[5]。

1.2 久痛入络 叶天士于《临证指南医案》中提到：“数年痛必入络”，“所云初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也，凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”，“痛为脉络中气血不和。医当分经别络。”故其华玉堂在书中评述：“尤在乎治络一法，盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。此乃古人所未及详言，而先生独能剖析明辨者。”叶天士认为无论哪种病因，邪气侵入络脉，均可导致痛证，提出了“久痛入络”的观点，对于指导久病疼痛类疾病的临床诊治具有重要意义。

1.3 新病亦可入络 叶天士还认为络病非仅久病可致，新病亦可致络病。如新感六淫之邪、或外由刀针所破等，亦能入络，伤到络中气血发为络病。叶天士在《临证指南医案》治疗杨姓痉厥案所云：“杨暑由上受，先入肺络。”及治牛姓疟案论云：“初病舌白干呕，湿邪中于太阴脾络。”还有张姓小儿温热案中“刀针破伤经络”由利器直接伤及络脉等，均为新病入络的例子。

2 叶天士络病治法

叶天士于《临证指南医案》中指出：“病久入络，不易除根。”并针对络病的各种证候，宗其《内经》“疏其血气，令其条达”之意，以“通络”作为治疗络病的总原则。同时，叶天士还注重应用辛味通络药，认为络以辛为泄，辛能行、能散、能通，正是“区区表里解散之药。焉得入络通血脉。攻坚垒。佐以辛香。是络病大旨”。具体又分为“祛邪通络”和“扶正通络”两类。“祛邪通络”用于络实证，实者攻之，叶天士常用辛润、辛香、辛温、虫蚁通络法。“扶正通络”对于络虚证，叶天士所言：“大凡络虚，通补最宜。”并强调要灵活用药，切忌呆滞。

2.1 辛润通络法 辛润通络法是辛味药和润燥通络药相配合共用，以治疗邪实兼有阴伤化燥之证的络病方法。邪实积聚，络脉不畅，久则化燥伤阴，叶天士指出：“不用纯刚燥热之药”，“宜通血络润补，勿投燥热劫液”，“忌投刚燥”。叶天士在张仲景《金匮要略》旋覆花汤的启发下创辛润通络法，此法常用于治疗胁痛、郁证、胃痛、发黄、失血、便血等病证。

2.2 辛香通络法 辛香通络法乃由辛温且具芳香走窜之性的药物，配伍活血通络之品而组成，用于治疗寒气入络或情志郁结，气血阻滞络脉，凝聚闭塞不通而发的络脉病证之方法。此类络脉病证多以突发疼痛表现为主，常见有胃痛、胁痛、心痛、头痛、瘕聚等。叶天士指出：“浊结有形，非辛香无以入络”，“病在脉络，为之辛香以开通也。”

2.3 辛温通络法 辛温通络法是以辛香温热散寒之味配以活血化瘀通络药组成，用于治疗由寒湿凝滞或阴寒内盛而致的气滞血瘀，脉络瘀阻之络病的方法。如散见于《临证指南医案》中的积聚、胃痛等病证，治疗时非温则寒邪不散，非通则血瘀不化。

2.4 虫蚁通络法 虫蚁通络法是指用虫类祛瘀通络药物以治疗久病入络、血络痹阻的络病方法。虫类药物治疗络病始于张仲景《金匮要略》，叶天士承张仲景之学，又有创新发挥。虫蚁类药均有通络作用,属于通络药中的佳品,叶天士尤为喜用[6]。叶天士认为虫蚁类祛瘀药物有搜剔络道之邪的作用，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。他指出对于久病久痛如头痛、瘕聚、疟母、风湿痹痛、胃痛等沉顽宿疾，凝痰败瘀之络脉病证，邪非表非里，故常用汗、下、吐之攻法久难奏效，亦非草本通络之品可以获效，然“辄仗蠕动之物。松透病根”，利用其虫蚁类走窜善行之性，搜剔血络，松透病根，培补生气，温通血脉，可获得事半功倍之效。叶天士尤以推崇张仲景的鳖甲煎丸，指出方中：“取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速追拔沈混气血之邪”，“以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验。”

2.5 扶正通络法 络虚者扶正通络，即“大凡络虚，通补最宜”。叶天士首创络虚通补法，常用于日久病络，气血营卫失常，络道失养不荣，脏腑组织渗、产后相关疾病等。

综上所述，无论新病、久病均可导致络中气、血受伤而成络病，络病一旦形成，其病势多沉重或缠绵。由此可见，叶天士《临证指南医案》中第一次全面总结和发挥络病辨治特色，是对中医基础理论发展的突出贡献[7]，络病理论的阐述及临证实践对慢性疑难杂病等治疗具有重要的指导意义。叶天士本着继承创新又不泥古离宗的原则，成为当代各医家学者临床应用研究的热点。

[1]谢忠礼,韦大文.从《临证指南医案》探讨叶天士络病学说的主要思想[J].河南中医学院学报,2006,1(1):15-17.

[2]年 莉,刘翀羽,王学岭.《内经》络脉络病理论整理研究[J].天津中医药大学学报,2008,12(4):241-245.

[3]方朝晖，赵进东.从叶天士辛润通络法论治糖尿病周围神经病变[J].天津中医药,2013,7(7):410-411.

[4]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[5]吴以岭.络病学[M].北京:中国科学技术出版社,2004.

[6]张炳立,肖照岑,常淑枫.叶天士从络病辨治痹证探析[J].天津中医药,2007,10(5):384-385.

[7]刘翀羽,年 莉.叶天士络病理论研究[J].天津中医药大学学报, 2009,9(3):116-119.

Analysis of YE Tian-shi’s cognition and treatment for collateral disease from Guide to Clinical Practice

ZHANG Xiao-zhe1,FANG Chao-yi2
（1.Department of TCM,Xingtai Medical College in Hebei Province,Xingtai 054000,China;2.Institute of combination of TCM with Western medicine,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050091,China）

This article deals with YE Tian-shi’s recognition about collateral disease from discussing Guide to Clinical Practice.YE Tianshi has inherited the spirit of innovation rather than getting it from religious principle.His arguments of“long disease can get into collateral”,“long pain can get into collaterals”and“new disease can also get into collaterals”have established a relatively complete theoretical system of collateral disease.It has had an important guiding significance for the treatment of chronic refractory miscellaneous diseases.At the same time,it has inspired the scholars in the late ages for using syndrome differentiation and laws of medicine in diagnosis and treatment.

Guide to Clinical Practice;YE Tian-shi;collateral disease

R249.1

：A

：1672-1519（2014）05-0284-02

2013-12-07）

（本文编辑：张震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.10

邢台市科技支撑计划项目（2013ZC177）。

张晓哲（1980-），女，硕士，讲师，主治医师,从事中医教学及中西医结合临床工作。

方朝义，E-mail:hbfcy@163.com。