经皮经椎间孔椎间融合术的手术配合

常 鑫 冯彩虹

（天津市天津医院，天津，300211）

经皮经椎间孔椎间融合术的手术配合

常 鑫 冯彩虹

（天津市天津医院，天津，300211）

经皮经椎间孔椎间融合术；微创技术；手术配合

与传统开放手术相比，经皮腰椎椎弓根螺钉植入技术结合微创经椎间孔腰椎体间融合术（Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）可以明显减少入路相关并发症［1］，并有创伤小，出血少，术后疼痛少，康复快等优点，具有良好的近期疗效。现将经皮椎间孔椎间融合术中护理配合的体会介绍如下。

1 临床资料

自2010年5月至2012年5月我科收治腰椎退行性疾病的患者32例，男13例，女19例，年龄33～70岁，平均52.5岁，病程4个月～15年，病史2～10年。32例患者接受了单节段TLIF手术,其中腰椎失稳症15例,腰椎管狭窄症12例,复发型腰椎间盘突出症5例，术前均有不同程度的脊髓压迫症状。所有患者随访时间6～15个月,平均9个月。患者腰部疼痛下肢放射痛及下肢麻木感觉的症状明显缓解，脊柱功能明显改善。Odom评级20例（78.6%）优，12例(22.4%)良。复查时X线摄片显示假体位置良好，未发生偏移或下沉。

2 手术方法

全麻下实施手术，患者俯卧位于手术床上，允许多平面x线透视监测。定位：正位X线监视下，取病变节段上下相邻椎体椎弓根外侧缘连线，侧位x线监视下，取相应椎弓根螺钉理想钉道延长线在皮肤的透射点确定手术切口的部位。取旁正中3～4 cm纵行切口切开皮肤及腰背筋膜，沿腰椎最长肌及多裂肌间隙分离，暴露相邻椎体横突及关节突外侧缘，取横突基底中上1/3与上关节突外侧缘交点为进针点，内倾15度，平行于椎间隙进针，植入椎弓根螺钉，X线透视证实椎弓根螺钉位置及长度合适植入连接棒，螺母固定，冲洗缝合切口无需放置引流。

3 手术配合

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理患者患病时间较长，对手术的期望值很高，虽然该技术有一定的优越性，但患者常考虑到该技术应用的娴熟程度及技术的有效性，担心手术失败，因此均有不同程度的紧张心理。护士耐心向患者介绍与手术有关的注意事项，该手术优点、手术过程、麻醉方法以及手术室环境等，并介绍成功病例。营造舒适的环境，取得患者的配合增加其信心，缓解紧张心理，使其产生安全感，以良好的心态配合手术治疗［2］。

3.1.2 术前准备手术室护士接患者进手术室，核对患者信息，手术部位，核实无误后迅速而轻柔地将患者抬上手术床，立即协助麻醉师安装心电监护，协助麻醉师准备抢救及术中用药，备好电凝止血及吸引器装置，将C型臂按照手术医师要求进行摆放及调试。

3.2 术中护理

3.2.1 麻醉配合协助麻醉师实施麻醉气管插管，保证给药途径通畅及术中精确的监测，巡回护士严密观察患者的各项生命指征及手术进程，随时配合麻醉医师补充患者所需的晶体及胶体液的输入，根据患者具体情况遵医嘱严格控制输液速度。

3.2.2 巡回护士的配合麻醉满意后安置体位时动作要轻柔，避免拖拉等动作，同时安置好各种管路。患者取俯卧位，头下垫头圈，避免因体位摆放不当而影响呼吸循环功能。将红霉素眼膏涂于眼角膜上，贴眼部保护膜。身下垫俯卧位海绵垫，在摆放体位时将腹部悬空，有利于减少因腹压升高而增加术中椎管内出血［3］。双膝下垫软垫，避免造成压伤。踝关节处置软枕，防止垂足。双手置于拖手架上，随时观察静脉通道是否通畅。保持脊椎水平位。保证床单位平整干燥，男患者外生殖器、女患者两侧乳房避免受压，注意为患者保暖。监督手术人员的无菌技术操作。巡回护士备好手术医师可能需要的器械及手术材料，随时观察术中患者生命体征的变化，并按照医嘱给予相应治疗。3.2.3器械护士的配合备好各种手术器械：尖刀、组织镊、中弯、持针器、线剪和骨锤，除骨科手术器械外，微创手术器械也与巡回护士清点正确，观察器械关节处螺母是否松动，有无缺损。C型臂的两端以无菌保护套包裹，以避免在调试C型臂角度时污染手术区域。C形臂在腰椎侧位检测下定位。确定手术侧上下椎弓根中心点，沿两中心点横向划线，棘突旁开1～4cm纵向划线，两交点间即为手术切口，切口长3.0～3.5 cm递圆刀片经椎间孔入路取棘突旁开约3.5 cm，切开胸腰筋膜后，递cobb剥离器钝性剥离。用电刀清除椎板及关节突上附着的软组织，椎间孔入路用椎板咬骨钳沿上关节突外侧缘向内侧缘咬除上、下关节突；后侧入路则咬除上位椎板及部分上下关节突内侧部分。切除相应黄韧带后，显露突出地椎间盘、硬膜囊及神经根。用长刀柄切开纤维环，刀背要背对着神经根，防止损伤神经。探查椎管情况时，准备好减压吸引器头及刮匙，边刮出碎骨块边冲洗吸引，防止吸力过大而损伤脊髓。神经根管狭窄者递枪状咬骨钳、髓核钳和刮匙予以充分减压。将神经根及硬脊膜囊用神经根拉钩牵向内侧，外侧缘注意保护上位神经根，微型尖刀十字切开椎间盘纤维环，用不同型号的椎间盘铰刀及刮刀清除椎间盘及软骨终板，直至上下椎体的骨性终板，将椎间融合器试膜逐级伸入椎间隙并恢复椎间隙高度，将减压的自体骨或同种异体骨修剪成小颗粒冲洗后放入椎间隙，再将填满骨块的单枚cage斜行植入椎间隙中。C形臂X线机透视下确定椎弓根钉的进针点并植入椎弓根螺钉，连接单侧钉棒。配合医生检查，内固定装置的位置正确后，冲洗伤口,缝合切口。

3.3 术后护理术后严密观察血压、脉搏、体温及腰部软组织有无血肿发生，观察静脉通道，导尿管是否通畅。待生命体征平稳后与手术医师和麻醉师共同将患者平移至平车上将其运送到病房，与病房护士认真交接。

4 小结

TLIF具有对软组织损伤小，术中出血量少，术后手术部位疼痛轻的优点。巡回护士对TLIF体位的正确摆放要熟练掌握，正确的手术体位既能使手术区域充分暴露，又能保证患者躯体安全舒适，防止各部位受压。器械护士对手术过程要比较了解，熟练掌握手术步骤，及时准确传递手术器械，衔接紧密，缩短术中等待时间，减少感染发生率。所有医护人员应严格执行无菌操作技术，避免发生感染。

〔1〕吴国文，李振宙.改良微创TLIF技术治疗腰椎间盘源性腰痛[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(5):35.

〔2〕马静，冯彩虹.经后路上颈椎内固定植骨融合术的手术配合[J].天津护理, 2010,18(3):136.

〔3〕康静.C型臂引导下脊柱介入治疗腰椎间盘突出症的手术配合与护理[J].天津护理,2012,20(5):299.

（2013-11-25收稿，2014-02-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.023

1006-9143（2104）05-0421-02

常鑫(1982-)，女，护师，本科