脑脊液鼻漏并发颅内感染行腰大池引流治疗的护理

甘燕玲 周海燕

（天津市环湖医院，天津300060）

脑脊液鼻漏并发颅内感染行腰大池引流治疗的护理

甘燕玲 周海燕

（天津市环湖医院，天津300060）

总结16例脑脊液鼻漏并发颅内感染行腰大池引流患者的护理，保持患者头高位，及时给予高热护理，做好饮食及基础管理，加强腰大池引流的观察，对脑脊液鼻漏的愈合及颅内感染的控制具有重要意义。

脑脊液鼻漏；颅内感染；腰大池引流

脑脊液鼻漏是由多种原因致使脑膜破裂，脑脊液从颅骨生理或病理缝进入鼻窦或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病。其发生率为0.5%～9.0%，其中约1.5%～4.0%治疗难度较大[1]。多见于外伤、肿瘤、感染和先天性畸形，是神经外科常见的并发症，易引起颅内感染，危及患者生命。腰大池引流可将正常或异常脑脊液缓慢而持续地引流至体外，促进脑脊液鼻漏的愈合，有效控制感染。我院对16例脑脊液鼻漏并发颅内感染患者行腰大池引流治疗，颅内感染得到有效控制，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析我院2011年1月至2013年8月收治的脑脊液鼻漏并发颅内感染行腰大池引流治疗的患者16例，男9例，女7例，年龄24～73岁；其中自发性脑脊液鼻漏1例，外伤性脑脊液鼻漏2例，颅内肿瘤切除术后脑脊液鼻漏13例。16例全部为神志清醒患者，其中5例患者体温最高超过38.5℃，9例患者体温最高在37.5～38.5℃。

1.2 治疗方法患者取左（右）侧卧位，屈胸膝，在L4～5或L3～4间隙处消毒后行利多卡因局部麻醉，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将直径1mm的细塑料管放入腰椎管蛛网膜下腔间隙内约5～8 cm，观察管内脑脊液流出通畅后，用贴膜将引流管与脊柱垂直固定，然后安置三通装置并连接好引流袋。根据病情调节腰大池引流袋的位置，留取脑脊液并送检。结果回报后，使用敏感抗生素进行鞘内注射治疗。

1.3 效果脑脊液培养结果提示：肺炎链球菌感染3例，铜绿假单胞菌感染1例，大肠葡萄球菌感染1例，流感嗜血杆菌感染1例，肺炎克雷伯杆菌感染2例，鲍曼不动杆菌感染1例，鲁氏不动杆菌感染1例，其余培养结果均为阴性。置管后平均4 d，体温降至正常，脑脊液白细胞计数明显降低，外观由混浊逐渐转为清亮；腰大池引流时间4～18 d，平均7.5 d。本组患者中，16例患者颅内感染均得到有效控制，其中2例患者因严重脑积水行脑室腹腔分流术。

2 护理

2.1 体位护理由于脑脊液鼻漏有低头、颅内压增高时会加重的特点，指导患者绝对卧床休息，床头抬高30°，尽量避免过度低头和压颈动作.由于脑脊液的丢失，破坏了正常的分泌-循环-吸收过程，生理功能受到影响，颅内压随之降低。密切注意患者随着体位改变而出现头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱等症状。若患者坐位时出现此类症状，而平卧位时症状消失或减轻，需警惕低颅压综合征的发生。本组患者均未出现低颅压综合征。

2.2 高热护理每4 h测量1次体温，本组16例患者均出现体温升高症状，高热患者遵医嘱静脉按时输入抗生素，体温不超过38℃时，给予多饮水，温水擦浴等物理降温；体温38～39℃，遵医嘱给予复方对乙酰氨基酚片1片，口服后多饮水；体温超过39℃时，遵医嘱给予复方氨基比林注射液2mL肌肉注射。置管后平均4 d体温恢复至37.5℃以下。

2.3 饮食护理持续的脑脊液鼻漏会导致患者体内蛋白的丢失。限制饮水量和盐的摄入量能减少脑脊液的分泌，有利于脑脊液漏的愈合。因此，护士在饮食管理中为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，嘱患者多进食蔬菜和水果。

2.4 基础护理保持病室整洁、安静，减少人员流动，限制探视人次。病室每天开窗通风两次，每次30min，地面、桌面每天用含氯消毒剂消毒2次；加强翻身拍背，促进有效排痰，保持床单位整洁、干燥，及时更换衣裤，做好皮肤护理，防止压疮；做好留置尿管的护理，保持会阴部清洁；行肢体被动活动、按摩,保持肢体功能位。告知患者避免用力咳嗽、擤鼻涕，勿捏鼻鼓气，保持大便通畅，必要时可以使用缓泻剂。本组患者均未出现压疮及泌尿系感染等。1例患者出现3天无大便，给予开塞露20m L射肛后可排除大便。

2.5 腰大池引流的护理腰大池引流可以将感染的脑脊液持续引流至体外，缓慢降低颅内压，有利于脑脊液漏的愈合。新分泌的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可认为是一种自身置换作用[3]。同时可有效清除脑表面的脓性物质、改善脑脊液代谢、能在短时间内达到减轻炎症的作用、降低脑积水等并发症的发病概率，对于治疗颅内感染具有重要作用[4]。

2.5.1 密切观察病情变化针对原发病密切观察生命体征、意识、瞳孔及其他神经系统症状，及早发现脑疝形成的先兆。发现异常，立即报告医生及时处理。本组患者均未出现脑疝症状。

2.5.2 保持引流管通畅在腰大池置管后用3M敷贴固定穿刺处，再用长距离保护膜固定引流管至一侧腋中线处，衔接口加用宽胶布固定。由于颅内感染者脑脊液蛋白含量和白细胞数量明显增加，使脑脊液的凝固性增加，加之硬膜外导管管径细小，容易引起引流管堵塞。因此，妥善固定引流管，随时检查引流管有无受压、扭曲、折叠、闭塞、脱落等，保持引流通畅；告知患者不随意改变体位和引流管高度；烦躁患者使用约束带约束肢体,按医嘱使用镇静药物，防止导管脱出和发生意外拔管；搬动患者时暂时夹闭并固定好引流管，待体位安置后继续引流。本组患者均未出现导管脱出情况。

2.5.3 脑脊液的动态观察适当的引流量对于确保腰大池引流的治疗效果和预防并发症的发生至关重要。正常生理情况下成人每天产生约500 m L脑脊液,故每日引流量不应超过500 mL,否则会引起低颅压,但同时引流量也不应太少,否则感染得不到控制。研究发现每日引流量最好控制在250～350mL,引流速度控制在10～15mL/h[2],随时观察脑脊液的颜色、性状及引流量，并详细记录24 h引流量，根据患者的引流情况及病情，调整引流管的高度，控制引流量。脑脊液由清亮变混浊、出现鲜红色脑脊液或有沉淀物时，及时报告医生，同时每日应进行脑脊液的常规及生化检查。本组1例患者出现24 h引流量50mL，通知医师，观察1天后，引流量为0mL，导管堵塞，给予重新置管。

2.5.4 鞘内注射药物的护理按医嘱配制鞘内注射的药液，如万古霉素5～20mg,用生理盐水稀释至5～10mL，协助医生进行三通接头处消毒，然后缓慢注射；观察患者有无头痛及神经根刺激症状的发生。鞘内注射后夹管2～3 h，使药物在脑脊液中保持有效的浓度，夹管过程中患者出现头痛加重、呼吸及心率加快、血压升高、烦躁不安等情况,立即通知医生，开放引流。本组有10例患者采用鞘内注射药物治疗，未出现不良反应。

2.5.5 严格无菌操作原则严格手卫生，严密观察穿刺部位敷料是否有渗血、脱出，保持局部干燥，敷料固定完好。进行更换引流装置、引流管内冲洗、穿刺点消毒等各项操作时均戴无菌手套，密切观察，保持引流系统的密闭性，搬动患者时先夹闭引流管，防止逆流加重感染。

2.5.6 随时评估，及时拔管当患者体温连续3天正常，连续3次脑脊液细菌培养为阴性或连续3天脑脊液的蛋白、细胞数正常，无颅内感染引起的脑膜刺激征及头痛时，考虑拔管。拔管前应先夹闭引流管1～2天，待生命体征稳定后拔管。拔管后严密观察患者的生命体征、瞳孔、意识及有无脑脊液漏等。本组患者中有1例因拔管后再次出现颅内感染，遵嘱继续行腰大池引流治疗。

2.6 心理护理患者因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制，且由于腰大池引流为有创操作，清醒患者及家属往往有恐惧、焦虑心理，在医生告知的基础上，护士向患者及家属进行腰大池引流方法、目的及成功案例介绍，有针对性地给予卧位、床上活动等指导，取得患者及家属的配合，使其树立信心，以平和的心态配合治疗。

3 小结

脑脊液鼻漏合并颅内感染的患者，往往容易出现焦虑及高热，护理中要与患者及时沟通，缓解焦虑，积极做好患者的生活护理及饮食护理。另外，腰大池持续引流及鞘内注药治疗，使许多开颅术后脑脊液漏及感染患者治疗时间大为缩短，同时可有效降低脑脊液鼻漏后伤口难以愈合的风险，护理更是治疗的关键。在护理中，应严密观察引流管情况，针对性控制引流量，还要求护士重视无菌操作,避免因有创的置管产生二次感染。

〔1〕陈东，余红.影响经鼻内窥镜术后脑脊液鼻漏发生及预后因素分析［J］.中国医药导报，2012,9(28):159-160.

〔2〕陈启龙,宋国红,朱广庭，等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(1):54.

〔3〕徐刚,张新江，王苇，等.动脉瘤栓塞联合脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床观察[J].神经损伤与功能重建,2011,6(6):471.

〔4〕陆川,陈献东,孙军.腰大池置管引流对重度颅脑损伤患者预防颅内感染的作用[J].中华医院感染学杂志,2012,22(5):925-926.

（2013-11-21收稿，2014-03-12修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.016

1006-9143（2104）05-0409-02

甘燕玲（1961-），女，副主任护师，护士长，本科