微创内固定系统和髁支持钢板治疗股骨远端C型骨折的对比研究

陈俞涛 杨江伟 侯海斌 王春生 王坤正

微创内固定系统和髁支持钢板治疗股骨远端C型骨折的对比研究

陈俞涛1杨江伟1侯海斌1王春生2王坤正2

目的 探讨应用微创内固定系统（LISS）与股骨髁支持钢板治疗股骨远端C型骨折的并发症和早期临床效果疗效差异。方法回顾性分析46例行内固定的股骨远端C型骨折患者，其中25例行微创内固定系统内固定（LISS组），21例行股骨髁支持钢板内固定（髁钢板组），从手术相关指标、术后并发症及患侧膝关节功能评分对2种治疗方法进行比较分析。结果与髁钢板组相比，LISS组切口长度短，术中出血量少，骨折愈合所需时间短（P＜0.05），2组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义。LISS组内固定断裂1例。髁钢板组内固定松动、断裂各1例，术后4周发生感染1例，骨折不愈合1例，因患膝关节活动度降低行膝关节镜下松解术1例。LISS组Evanich评分总分为（90.6±3.3）分，高于髁钢板组的（81.2±1.8）分。结论LISS是治疗股骨远端C型骨折的理想内固定方式。

骨折固定术，内；股骨骨折；回顾性研究；股骨远端骨折；微创内固定系统；股骨髁支持钢板

股骨远端为膝关节组成部分，其骨折发生率占全身骨折脱位的0.4%，可损害关节面或改变下肢负重轴线，治疗较为复杂[1]。股骨远端C型骨折外科治疗术后的并发症较多，包括感染、关节活动度下降、需植骨、畸形愈合和不愈合等[2]。随着内固定器材及固定方法的更新发展，股骨远端骨折的治疗有了更多选择，应用较为普遍的包括微创内固定系统（less invasive stabilization system,LISS）与股骨髁支持钢板。本文总结了2007年9月—2012年2月我院采用LISS与股骨髁支持钢板治疗的46例股骨远端C型骨折患者的临床资料，并比较分析两种治疗方法的并发症和早期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 排除死亡及失访等原因共收集到46例在我院进行手术治疗的股骨远端C型骨折患者，其中LISS组25例，髁钢板组21例，年龄20～78岁，平均54岁。所有骨折均为单侧，其中左侧16例，右侧30例。46例患者中，开放性骨折3例，余均为闭合性骨折，26例单纯股骨远端骨折，20例合并多发伤，均为新鲜骨折。2组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法 入院后常规患肢皮牵引制动，完善常规术前检查，评估患者手术的耐受性和术后康复能力。LISS固定组：硬膜外麻醉，患者仰卧位于可透视手术床，患肢大腿髋部垫高，取髌旁外侧切口长约8 cm，纵行切开髂胫束及膝关节囊，将髌骨向内侧翻开，显露股骨远端关节面，直视下复位股骨髁关节面骨折块并用克氏针或7.3 mm空心加压螺钉固定。再通过间接技术复位髁上骨折，C臂透视下通过手法牵引达到干骺端、骨干的对位、对线，纠正肢体短缩、旋转、膝内外翻，依骨折长度将5、9或13孔LISS接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。于骨折近端和股骨髁部经皮分别拧入4～5枚AO自攻型锁定螺钉。该组25例术中均未植骨。髁钢板组：术前准备、手术麻醉及体位同LISS组，采用股骨远端前外侧入路，切口长度必须允许骨折近端完整骨干上至少置入4枚螺钉，直视下使髁间骨折解剖复位关节面平整并用克氏针临时固定，复位髁上骨折并选择合适的股骨髁支持钢板置于股骨远端外侧，远折端用松质骨螺钉固定，近折端通过钢板的动力加压孔用皮质骨螺钉固定。

1.3 术后处理 术前0.5～2 h内或麻醉开始时给予抗生素至术后24 h，每日引流量小于50 mL时拔除引流管，进行双侧股四头肌等长收缩锻炼，术后第3天及每个月复查X线片，逐步进行患肢不负重行走，待X线片显示骨折临床愈合后方可完全负重。

1.4 评价方法 记录2组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。记录有无感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合及膝关节僵硬等并发症。依据膝关节Evanich评分[3]，从疼痛、稳定性、活动度、股四头肌力量以及减分项目5个方面对末次随访时患侧膝关节功能进行评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布的以±s表示，行t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 与髁钢板组相比，LISS组切口长度短、术中出血量少、骨折愈合所需时间短（均P＜0.05），2组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义，见表2。

2.2 术后并发症比较 LISS组无感染和膝关节僵硬，内固定断裂1例。髁钢板组内固定松动、断裂各1例，术后4周发生感染1例，骨折不愈合1例，因患膝关节活动度降低行膝关节镜下松解术1例。

2.3 2组患者膝关节功能比较 LISS组活动度、股四头肌力量和Evanich评分总分均高于髁钢板组，见表3。

Table 3 Comparison of Evanich score at the last follow up between two groups of patients表3 2组患者末次随访Evanich评分比较（分±s）

＊P＜0.05

组别LISS组髁钢板组t n 25 21疼痛38.2±4.1 37.8±3.3 1.635稳定性22.6±2.4 22.3±3.6 0.687活动度21.8±3.2 18.6±2.5 2.896＊组别LISS组髁钢板组t n 25 21股四头肌力量9.3±1.4 6.8±2.1 2.508＊减分项目2.4±0.7 5.3±1.1 2.693＊总分90.6±3.3 81.2±1.8 2.982＊

2.4 随访结果 46例获得随访，其中2例随访6～8个月死亡，年龄均大于70岁，至末次随访时骨折愈合。其余患者随访13～38个月，髁钢板组1例术后4周发生感染，为GustiloⅢB损伤，行清创、灌洗及抗生素骨水泥珠链置入。3例近端螺钉松动或拔出（LISS组1例,髁钢板组2例），为AO分型的C3型，二次手术自体骨植骨重新内固定后随访骨折愈合。观察无股骨髁内翻塌陷及远端螺钉松动。髁钢板组1例骨折不愈合，于二次手术时给予自体骨植骨并更换长钢板内固定后随访骨折愈合。髁钢板组1例因患膝关节活动度降低行膝关节镜下松解术。

3 讨论

由于骨结构的特点，股骨远端骨折多为粉碎性、不稳定骨折，骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动。在许多报道中，畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高，是最难治的骨折之一[4]。

1975年，Wenzl[5]使用接骨板固定股骨髁上骨折，使用坚强内固定和早期活动的112例患者优良率达73.5%。股骨髁钢板有一定的强度和韧性，根据骨的局部生理解剖形态制成，有时钢板不够贴附且塑形较为困难，而且固定的长度受到限制，为了更好地贴附，需要剥离骨膜，干扰了骨折的愈合，尤其对于老年人下肢血运较差、肌肉附着少的患者这种现象更加明显。Mast等[6]倡导外科技术达到骨折间接复位，生物固定的原则是：（1）保留皮质骨碎块的软组织附着。（2）恢复关节面解剖。（3）恢复干骺端-骨干区的长度、旋转和对线，无需恢复该区精确的解剖。进一步发展应用为肌肉组织下插板技术。本研究表明，LISS组术中出血量、骨折愈合时间均低于髁钢板组。因患者术后可早期进行患肢功能锻炼，骨折愈合时间短可更早实现患肢完全负重并进行进一步康复训练。术后膝关节僵硬发生率低，且Evanich评分较髁钢板组高。另外，肌肉组织下插板技术可应用髌旁切口，允许关节面的完全显露、解剖固定和钢板置入。该技术被LISS应用，其特征包括：（1）多枚可锁入钢板远端的固定角度螺钉。（2）插入手柄允许经皮、自钻、固定骨干部分锁定螺钉。（3）肌肉组织下钢板置入，钢板无需与骨面完全贴附[7]。

LISS可以看作是内固定支架，它不帮助干骺端-骨干骨折的复位[8]，其放置类似于外固定架,仅仅是稳定骨折先前取得的复位。本研究中25例LISS组有1例为获得良好的复位必须骨折端切开，无股骨远端骨折固定丢失。Ehlinger等[9]指出骨质疏松、肥胖、关节内骨折、水平骨折线和手术医生的经验都可能影响该微创技术。LISS应用的难点在于干骺端-骨干间接复位和精确的内固定放置，因为骨折复位和固定必须同时获得。LISS固定的最大益处归于两个因素：放置多枚固定角度锁定螺钉提供骨折端稳定的能力和在股骨远端放置经皮螺钉而不使干骺端-骨干骨折过度剥离的能力，这可以对骨质疏松骨、多平面关节内骨折特别是低位股骨远端骨折的处理提供益处。

[1]Henderson CE,Kull LL,Fitzpatrick DC,et al.Locking plates for distal femur fractures:is there a problem with fracture healing[J]?J OrthopTramer,2011,25(suppl1):S8-S14.doi:10.1097/BOT.0b013e3 18207 0127.

[2]Doshi HK,Wenxian P,Burgula MV,et al.Clinical outcomes of distal femoral fractures in the geriatric population using locking plates with a minimally invasive approach[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2013,4(1):16-20.doi:10.1177/2151458513496254.

[3]刘志雄，刘涛，丁寿勇，等.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]．北京：科学技术出版社，2005：274-296．

[4]Kammerlander C,Riedmaller P,Gosch M,et al.Functional outcome and mortality in geriatric distal femoral fractures[J].Injury,2012,43 (7):1096-1101.doi:10.1016/j.injury.2012.02.014.

[5]Wenzl H.Results in 112 surgically treated distal femoral fractures [J].Hefte Unfallheilkd,1975,(120):15-24.

[6]Mast JW,Jakob R,Ganz R.Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery[M].New York:Springer-Verlag,1989：263-268.

[7]Kregor PJ.Distal femur fractures with complex articular involvement:management by articular exposure and submuscular fixation [J].Orthop Clin North Am,2002,3(1):153-175.

[8]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzki M,et al.Submuscular plating of the distal femur[J].Oper Tech Orthop,2003,13(4):85-95.

[9]Ehlinger M,Adam P,Arlettaz Y,et al.Minimally-invasive fixation of distal extra articular femur fractures with locking plates:Limitations and failures[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(6):652-658.doi:10.1016/j.otsr.2011.05.004.

（2013-07-04收稿 2013-11-25修回）

（本文编辑 魏杰）

Comparative Study of LISS and the Condylar Support Plates in the Treatment of AO Type C Distal Femoral Fractures in Adults

CHEN Yutao1,YANG Jiangwei1,HOU Haibin1,WANG Chunsheng2,WANG Kunzheng2
1 Department of Orthopedics Ward 1,Yan’an University Affiliated Hospital,Yan’an 716000,China;2 First Department of Orthopedics Second Affiliated Hospital,Medical School of Xi’an Jiao Tong University

ObjectiveTo summarize complications and early clinical effect of less invasive stabilization system and the femoral condylar support plates in treatment of AO type C distal femoral fractures.MethodsWe reviewed 46 patients who had internal fixation of AO type C distal femoral fractures.Of all 46 patients,25 were with less invasive stabilization system and 21 were with femoral condylar support plates fixation.Comparative analysis was performed using intraoperative index,postoperative complications and the Evanich score at follow-up.ResultsAll 46 patients were followed up with a mean time of 19.6 months after surgery.The difference in incision length,blood loss,fracture healing time was significant between the 2 groups（P＜0.05）but not in the duration of operations and hospital stays（P＞0.05）.The statistical significance was also found in the total incidence of postoperative complications and the Evanich score at the last follow-up（P＜0.05）.ConclusionPatients with less invasive stabilization system fixation had the characteristics of less trauma,shorter fracture healing time,less postoperative complications and better functional recovery compared with femoral condylar support plates.Less invasive stabilization system had became an ideal internal fixation in treatment of AO type C distal femoral fractures.

fracture fixation,internal;femoral fractures;retrospective studies;distal femoral fractures;less invasive stabilization system;femoral condylar support plate

R681.8

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.025

1延安大学附属医院骨一科（邮编716000）；2西安交通大学第二附属医院骨一科