鼻饲中药联合早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

费丽燕 夏丽丽 朱佳虹 吕素兰 孟丽华 高 芸

鼻饲中药联合早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

费丽燕 夏丽丽Δ朱佳虹 吕素兰 孟丽华 高 芸

目的 探讨鼻饲中药联合早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎（SAP）的方法及疗效。方法74例患者分为中药组（35例）和中药+血滤组（39例）。中药组采用禁食、胃肠减压、液体复苏，抑制胰液分泌，预防性应用抗生素，胃肠外营养，鼻饲中药等治疗；中药+血滤组在中药组治疗基础上加用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。分别观察并检测2组患者入院时及治疗后第1、3、7天血肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、IL-8水平；记录2组患者治疗前及治疗后第1、3、7天急性生理和慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，比较2组患者住院天数、局部并发症、器官功能不全、外科干预、病死率、住院总费用。结果2组患者入院时血细胞比容、白细胞计数、乳酸脱氢酶、血尿素氮、血糖、APACHEⅡ评分、Ranson评分及病因分类比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与中药组相比，中药+血滤组器官功能不全发生率、外科干预例次均低于中药组患者。中药+血滤组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平、APACHEⅡ评分下降幅度大于中药组（P＜0.05）。结论鼻饲中药联合早期血液滤过治疗SAP能有效减轻过度炎症反应，降低并发症发生率，提高抢救成功率，改善患者预后。

胰腺炎，急性坏死性；血液滤过；肿瘤坏死因子α；白细胞介素6；白细胞介素8；中草药

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 约占急性胰腺炎（AP）的15%～20%，病情凶险，变化快，病死率高达10%～30%，当合并器官功能衰竭时，病死率可达47%[1]。SAP早期，白细胞过度激活，产生多种细胞因子的级联反应（瀑布效应），机体发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），进而导致多脏器功能障碍或衰竭。血液滤过（hemofiltration，HF）可清除体内过度表达的炎症介质，减少其对心、肾、肝、脑、肺等重要器官的损害，故亦可用于治疗急性胰腺炎。我科采用鼻饲中药联合早期使用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗SAP取得较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月1日—2012年12月31日入住我院的SAP患者85例，排除从外院转入或转至外院的11例，共74例患者纳入研究，其中男36例，女38例，年龄19～94岁。回顾性分析74例患者资料，将只接受中药治疗的35例患者设为中药组，接受中药联合血液滤过治疗的39例患者设为中药+血滤组。

1.2 评判标准 （1）SAP的患者均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的诊断标准。具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3分；APACHEⅡ评分≥8分；CT分级为D、E级[2]。（2）器官功能不全的评定。呼吸功能：p（O2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或呼吸机支持；心血管系统：无循环血量不足或末梢循环障碍下，收缩压＜90 mmHg；肾功能：血肌酐（Cr）＞300 μmol/L，或24 h尿量＜500 mL，或8 h尿量＜180 mL，或需透析治疗；中枢神经系统：不使用镇静剂情况下Glasgow评分＞6分，或突发意识错乱、精神失常；肝功能：总胆红素＞100 μmol/L，或碱性磷酸酶＞正常上限3倍；血液系统：血细胞比容＜0.2，白细胞＜2×109/L，血小板＜40× 109/L[3]。

1.3 治疗方法 所有SAP患者接受的治疗均符合SAP诊治草案[4]。患者入院后予禁食、胃肠减压、监测生命体征，加强补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用质子泵抑制剂及生长抑素抑制胰液的分泌，预防性应用抗生素，胃肠外营养，病情允许时置入鼻-空肠管行肠内营养，明确厌氧菌或真菌感染，则加用抗厌氧菌或抗真菌药。入院后常规行APACHEⅡ评分及Ranson评分。一旦确诊胰腺或胰周感染，病灶不能局限或已形成脓肿，即进行手术清除坏死组织或脓液，并置管行病灶区域灌洗引流。2组患者均经鼻胃管或鼻空肠管给予清胰汤[5]：柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，厚朴10 g，黄芩10 g，木香15 g，生大黄10 g（后下），芒硝10 g（冲服），每日1剂，每剂煎成150 mL，分3次鼻饲，持续7 d。中药+血滤组在中药组的治疗基础上，于入院48 h内，应用瑞典GAMBRO的Prismaflex血液净化仪，M100滤器（面积1.0 m2，AN69膜），采用深静脉留置单针双腔导管建立血管通道，其中股静脉置管35例，颈内静脉置管4例。置换液为我院自行配制，开机前保证管路安装部位清洁，将管路和滤器接好，用生理盐水预冲，排净空气，肝素盐水500 mL闭路循环10 min，无出血倾向者用普通肝素或低分子肝素抗凝，出血倾向者定时用置换液冲洗滤器及管路，防止凝血。血流量180～200 mL/min，根据每例患者病情调整超滤量。停止血滤指征：出现液体负平衡，心率稳定在90次/min以下，呼吸稳定在20次/min以下。

1.4 观察指标 酶联免疫吸附测定（ELISA）法（Sigma公司试剂盒）检测血肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、IL-8水平，记录住院总天数、局部并发症、全身并发症、外科干预、病死率、住院总费用。入院后行动态APACHEⅡ评分并记录，必要时即时评分，以当日最高值计算。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不同时间点资料比较采用重复测量资料的方差分析，组内多重比较采用LSD-t检验；计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者年龄、性别，入院时白细胞计数、血细胞比容、乳酸脱氢酶、血尿素氮、血糖、APACHEⅡ评分、Ranson评分及病因分类差异比较均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 血清TNF-α、IL-6、IL-8、APACHEⅡ评分比较 见表2。治疗前2组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组TNF-α、IL-6、IL-8水平、APACHEⅡ评分均逐渐降低，且中药+血滤组患者较中药组患者下降明显（P＜0.05）。

2.3 2组患者治疗后相关指标比较 与中药组相比，中药+血滤组发生器官功能不全例次、外科干预例次（中药组16例行1次手术，1例行2次手术，1例行3次手术；中药+血滤组7例行1次手术，1例行2次手术）较低（P＜0.01）、2组局部并发症发生比例、病死率、平均住院天数、住院总费用差异无统计学意义，见表3。

Table 2 Comparison of serum level of inflammation factors and APACHEⅡscore before and after treatment in two groups表2 2组患者治疗前后血清炎症因子及APACHEⅡ评分比较 （ng/L±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

指标TNF-α n F组间组别中药+血滤组中药组t中药+血滤组中药组t中药+血滤组中药组t中药+血滤组中药组t F时间F交互39 35 15.316＊＊248.108＊＊9.221＊＊IL-639 35 5.667＊167.887＊＊2.515 IL-839 35 15.354＊＊728.975＊＊12.876＊＊APACHEⅡ39 35治疗前53.51±23.69 55.09±26.10 0.272 92.03±44.39 92.20±48.46 0.016 90.46±35.08 90.20±34.08 0.032 13.26±4.67 13.03±5.06 0.202治疗后1 d 25.18±6.19 43.26±18.53 5.501＊＊64.26±29.71 79.80±39.85 1.915 63.92±27.17 80.23±33.27 2.319＊9.44±4.20 11.97±4.82 2.418＊治疗后3 d 16.03±4.51 26.06±12.83 4.383＊＊20.84±11.77 43.29±19.22 6.069＊＊20.66±7.06 40.71±15.97 6.839＊＊6.11±4.16 10.86±4.89 4.479＊＊治疗后7 d 12.08±4.18 18.03±5.82 4.879＊＊15.69±2.98 22.72±4.03 8.222＊＊16.56±3.61 25.31±8.78 5.489＊＊5.14±2.63 8.44±2.34 5.433＊＊12.414＊＊160.577＊＊23.142＊＊

3 讨论

3.1 血液滤过可有效清除循环中过多的炎症因子 SAP的发病机制尚不完全明确，主要为各种病因引起的胰酶非正常激活、大量炎性介质生成、氧自由基损伤以及内毒素血症等。目前认为细胞因子和炎症介质过度释放是导致SAP的重要原因[6]，通过级联反应，炎症介质过度激活，引发SIRS，导致心、肾、肝、肺、脑等胰外重要器官的损伤，甚至功能衰竭。CRRT可通过对流原理清除血液中分子质量小于50 ku的溶质，SAP主要炎症因子为TNF-α、IL-6、IL-8等，其分子质量均小于50 ku，可被血滤清除。本研究显示，中药+血滤组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8下降幅度明显大于单纯中药治疗组，证实CRRT可有效清除循环中过多的炎症因子，减轻炎症反应，结合动态APACHEⅡ评分结果，证实CRRT能有效地调整免疫失衡，重构机体内稳态，协助迅速缓解SAP患者的病情，并达到降低住院天数，减少并发症等效果，有明确积极的意义。但目前CRRT在应用方面尚存在一些争议，如病例选择、CRRT应用时机[7]和停止指征以及具体血滤方式的选择等。

3.2 血液滤过要点 （1）加强监护。监测记录患者生命体征、中心静脉压、超滤量，必要时及时更换滤器管路[8]，不得将血制品、脂肪乳从泵前输入，否则易造成凝固。（2）置换液现配现用。严格遵守无菌操作原则，避免热源反应及细菌污染，干热法将置换液加温至37℃后使用，避免因大量输入置换液引起寒颤和加重腹痛。（3）维持血管通路通畅。维持血泵运转，避免血液停滞引起凝血。（4）抗凝治疗。对高危出血倾向患者采用低分子肝素钙抗凝，首剂3 000～5 000 U治疗前10 min静脉端一次性注入，达到全身肝素化，治疗开始后追加200～600 U/h，滤器前持续泵入。如体外循环有凝血征兆，可每8 h回血暂停治疗并以肝素盐水彻底冲洗管路及滤器，肝素化后再治疗。观察消化道、手术创口等处有无出血。如有上述情况应立即调整抗凝剂用量，必要时用鱼精蛋白对抗。（5）定期监测凝血功能、酸碱度、电解质，根据结果及时调整治疗参数。笔者主张对于SAP患者，只要病情许可，应尽量早期实施血液滤过，以减少炎症因子，及时防治SIRS。

3.3 鼻饲中药的优势及经验 器官功能衰竭是指SAP早期易出现的肠道功能障碍、肾功能损伤、急性呼吸衰竭等。其中，肠道功能障碍是患者严重腹胀，肠源性感染，腹腔间隔室综合征的主要原因。早期干预防治肠道功能障碍在SAP治疗中具有重要意义。药理研究表明，应用清胰汤后，可明显降低血清内毒素和TNF-α水平[9]。笔者经胃管或鼻空肠管早期灌入中药，可清热解毒，减少肠源性内毒素的吸收，对肠道免疫屏障及黏膜屏障起保护作用。本研究发现经鼻胃管灌入中药不能耐受的患者明显多于经鼻空肠管者，主要表现为恶心、呕吐、上腹部饱胀、腹痛加重等不适。分析原因主要为SAP患者腹胀明显，胃潴留严重，大量灌入中药后，患者不易耐受。此外通过上消化道灌药后，可能会刺激胰腺分泌，促进炎症进展。通过鼻空肠管灌药具有可适当增加灌注量、降低肠腔渗透压、减少肠黏膜渗出、肠源性感染等优点，因此，建议有条件者可早期置入鼻空肠管，为早期应用中药及进行肠内营养创造条件。

[1] Banks PA,Freeman ML.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Practice guidelines in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2006,101（10）:2379-2400.

[2]中华医学会消化病分学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（2013,上海）[J].中华胰腺病杂志,2013,13（2）:73-78.

[3] Fagon JY,Chastre J,Novara A,et al.Characterization of intensive care unit patients using a model based on the presence or absence of organ dysfunctions and/or infection:the ODIN model[J].Intensive Care Med,1993,19（3）:137-144.

[4] 中华医学会消化病分学会胰腺疾病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议[J].中华消化杂志,2009,29（2）:75-78.

[5] 嵇秀丽.清胰汤在治疗急性重症胰腺炎中的疗效观察[J].中国实用医药,2012,7（12）:167-168.

[6] Xue DB,Zhang WH,Yun XG,et al.Regulating effects of arsenic trioxide on cell death pathways and inflammatory reactions of pancreatic acinar cells in rats[J].Chin Med J（Engl）,2007,120（8）: 690-695.

[7] 文明波,吴定国.不同治疗时机的连续性肾脏替代治疗对重症急性胰腺炎疗效的影响[J].中华消化外科杂志,2011,10（2）: 137-138.

[8] 朱凤香.持续腹腔灌洗与连续性血液净化治疗抢救重症急性胰腺炎疗效观察及护理[J].中国当代医药,2009,16（9）:104.

[9] 王钢,陈海龙,唐颖,等.急性胰腺炎肺损伤大鼠肺组织肿瘤坏死因子受体1与窖蛋白-1的表达及清胰汤的治疗作用[J].中华实验外科杂志,2010,27（10）:1485-1488.

（2013-07-11收稿 2013-12-11修回）

（本文编辑 李鹏）

Effect of Early Hemofiltration Combined with Traditional Chinese Medicine on Nasal Feeding on Severe Acute Pancreatitis Patients

FEI Liyan,XIA Lili,ZHU Jiahong,LYU Sulan,MENG Lihua,GAO Yun
Department of Intensive Care Unit,Wuxi Traditional Chinese Medical Hospital,Wuxi 214001,China

ObjectiveTo investigate the effects of early hemofiltration combined with traditional Chinese medicine on nasal feeding on severe acute pancreatitis(SAP)patients.MethodsSeventy four patients were divided into traditional Chinese medicine group(group A,35 cases)and traditional Chinese medicine+hemofiltration group(group B,39 cases).In group A,patients were given a serious of procedure including fasting,gastrointestinal decompression,fluid resuscitation,inhibition of pancreatic secretion,antibiotic prophylaxis,parenteral nutrition and traditional Chinese medicine on nasal feeding; In group B,patients

continuous veno-venous hemofiltration treatment(also called Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)in addition to the procedures receiving by group A.On admission and the first,3rd,7th days post-treatment, the scores of acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6 (IL-6),interleukin-8(IL-8)levels were recorded.Length of hospital stay,local and systematic complications,surgical intervention,mortality and hospitalization expenses were compared between two groups.ResultsOn admission,no statistical significance was seen in the hematocrit,white blood cell count,lactic acid dehydrogenase,blood urea nitrogen,blood glucose,APACHEⅡscore,Ranson’s score and classification of etiology between these two groups(P＞0.05).But APACHEⅡ,TNF-α,IL-6,IL-8 were decreased significantly in group B than in group A,after the first,3rd,7th days post-treatment (P＜0.05).Compared with group A,the length of hospital stay,local complications,systemic complications,surgical intervention,mortality and hospitalization expense were lower in group B.ConclusionTraditional Chinese medicine on nasal feeding combined with early hemofiltration could effectively reduce complications,incidence of organ dysfunction and could improve the prognosis of SAP patients.

pancreatitis，acute necrotizing；hemofiltration；tumor necrosis factor-alpha；interleukin 6；interleukin 8；drugs，Chinese herbal

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.020

无锡市中医医院ICU（邮编214001）

Δ通讯作者 E-mail:Fly219914@126.com