东营市整合城乡居民医疗保险运行机制的实践与探索

● 东营市行政管理科学研究所

东营市整合城乡居民医疗保险运行机制的实践与探索

● 东营市行政管理科学研究所

为健全医疗保障体系，东营市陆续建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项医疗保险制度，而随着社会经济的不断发展，这种城乡居民医疗保险体制分离的弊端日益凸显。为适应深化医疗体制改革的要求，近年来东营市在城乡居民医疗保险整合方面不断探索，基本实现了城乡居民医疗保险统筹发展。

2012年11月，东营市确定了城乡医疗保险整合工作实施方案，对管理体制、资源配置和制度设计三个方面进行了调整，启动了城乡居民医疗保险统筹工作。

一是整合管理机构，理顺管理体制。设立市城乡居民医疗保险政策委员会，全面负责研究制定城乡居民医疗保险政策，委员会办公室设在市人社局；统一管理机构，明确了人社部门与卫生部门共同管理、以人社部门为主的管理体制。人社部门负责管理、经办城乡居民医疗保险业务，从同级卫生部门选派一名工作人员兼任社保中心副主任，负责协调落实上级业务部门有关新农合工作的安排部署，配合做好医保工作。财政部门负责设立城乡居民医疗保险基金专用账户，加强基金监管，并及时拨付医疗保险基金；统一经办部门，整合过渡期，将原新农合县级经办机构的人财物全部移交人社部门，并逐步将乡镇级经办人员、编制由卫生系统移交至人社系统，以确保业务稳定。

二是优化资源配置，实现资源整合。首先，调整人员结构，在城乡居民医疗保险整合初期，为保障新农合的顺利移交，将原新农合县级经办人员全部由卫生部门转移至人社部门，随着整合过渡期的结束，对县级原城镇居民和新农合经办人员重新划定职责分工，合并相近职责，将调整出来的人员派到社保其他岗位，实现人员优化配置；其次，统一信息管理，城乡居民医疗保险职责整合后，将城乡居民医保管理信息全部纳入人社系统进行统一管理，构建市、县、乡、村上下贯通、一体化管理的信息系统，实现对社保系统的综合利用；再次，统一基金管理，将城镇居民医疗保险基金和新农合基金进行合并，纳入财政专户管理，由人社部门统一支付。

三是优化制度设计，实现制度融合。东营市整合城乡医疗保险制度的总体思路是，彻底打破城乡界限，建立城乡一体化基本医疗保障管理制度，按照“一制两档、待遇与缴费档次挂钩”的原则，统筹兼顾既有政策，努力做到“起付线就低、报销比例就高、目录就宽、慢性病种就多”的原则，实现四个方面的统一，即统一统筹层次，实行市级统筹，由市人社部门制定政策、进行资金预算，市与县区实行分级管理、分别核算；统一筹资标准和筹资方式，为确保城乡居民医疗保险制度平稳运行，逐步实现从 “一制两档”向“一制一档”的过渡；统一药品目录和诊疗项目目录，按照个人筹资标准，城乡统一享受相应的药品目录和诊疗项目目录；统一待遇水平，将待遇水平与个人筹资标准挂钩，按照医疗机构级别，一、二档分别执行不同目录、相同的报销比例。目前，东营市已初步建立并逐步完善“城乡全覆盖、政策可衔接、缴费可选择、待遇较均衡”的城乡统一的居民医疗保险制度。

▲ 医保办工作人员正在为住院居民办理现场报销业务

改革后的成效主要体现在：一是减轻了城乡居民就医负担。依据整合后的新政策体系，新的待遇标准不仅高于原城镇居民医疗保险待遇，更高于原新农合报销待遇。农民从中得到实惠，住院报销比例有所提高、药品目录和诊疗项目目录均有扩大、慢性病种类有所增加。二是增强了医保体系公平性。统筹城乡居民医疗保险制度，增强了制度公平性，让更多的农村居民获益，城乡居民在医保目录、报销比例、就医范围、保障范围等方面均享有同等待遇。三是节约了医保财政补贴。实行城乡统一信息管理系统后，将所有参保人员信息统一录入社保系统，与职工医疗保险实现信息共享。系统以参保人员身份证号码为筛选依据，无论是职工医疗保险或是城乡居民医疗保险，只能参保一次，有效地杜绝重复参保现象，避免财政重复补贴。在2013年城乡居民医疗保险基金征缴中，全市已减少重复参保8.2万人，占参保人口总数的6.85%，节约财政重复补贴2670万元。四是增强了医保基金抗风险能力。一方面，医保基金规模逐步扩大，随着财政补助标准和个人缴费标准的提升，2013年城乡居民医保基金征缴规模达4.8亿元，比2012年增加0.57亿元；另一方面，医保基金统筹层次提高。实行市级统筹，统收统支，基金监管水平不断提升，供给能力有坚实保障。