心脏疾病的影像学诊断:澳大利亚全科医疗实践指南

2014-02-09 02:34Storey
中国全科医学 2014年32期
关键词:胸痛胸部斑块

Storey P

冠状动脉疾病(CAD)仍然是澳大利亚患病和死亡的主要原因之一。据估算,20%的胸痛患者由CAD引起。有典型病史、体征、心电图及心肌酶水平升高的患者较易诊断、分诊和治疗。

1 CAD的影像学检查

1.1 胸部X线 在社区诊疗中,需要进一步检查的患者临床表现不同,但最常见的是胸痛和/或呼吸困难。胸部X线(见图1)是非常有意义的初步检查,可以排除气胸和肺炎等病因。胸部X线也可以显示可疑的肺部和纵隔肿物及心力衰竭的征象。

1.2 核素心肌灌注显像(MPS) 在排除了明显的非心源性胸痛后,MPS是被广泛应用和实施的检查方法,用以评估心肌缺血改变是否可逆(见图2)。这项检查有非常高的阴性预测值,并且可以将心肌缺血改变分为3层:明显异常的不可逆或可逆性缺血;正常;可疑、未诊断。建议可疑的患者通过CT冠状动脉成像(CTCA)行进一步评估。MPS的缺点为辐射量大、灵敏度低,患者对这项检查的依从性差。

注:通过胸部X线可以诊断胸痛的原因是自发性气胸
图1 胸部X线

1.3 负荷心脏超声 负荷心脏超声是另外一项可以进行危险分层的功能性检查。这项检查不需要辐射暴露,但是能够熟练进行这项操作的专业技术人员在一些地区较少。负荷心脏超声能够提供其他检查显示不清楚的心脏壁运动/运动障碍的细节。分层结果和MPS相似。

1.4 CTCA CTCA是一项无创的门诊操作。当患者心率降到60次/min时检查效果最好。CTCA一般需要一些检查前用药,通常是β受体阻滞剂。通过头静脉或肘窝贵要静脉注射非离子型显影剂。CTCA一般耐受性较好且不易引起并发症,能避免在有创或导管血管造影时可能发生的,与动脉穿刺、置管、放置导丝和导管通过颈动脉和心脏血管相关的并发症。碘化显影剂的风险较低,与其他增强检查静脉显影剂相同。

最新一代CTCA的CT扫描机只需要患者屏气一次来获取数据,通常在8~15 s完成。数据和成像处理会在30~45 min完成。其辐射量仅为1.5~3.5 mSv/次,与有创的冠状动脉造影辐射水平相当或更少。

CTCA有非常高的阴性预测值,在有些检查中达到100%,因此是可靠的CAD排除方法;同时CTCA显示阻塞性或高度狭窄性病变的灵敏度也非常高(见图3)。

注:图像显示右冠状动脉区可逆性缺血
图2 1例不典型胸痛患者的MPS图像

注:A提示右冠状动脉近端高度狭窄 (箭头所指),其他部位有严重的钙化和软斑块,有1个支架;B提示1个软斑块引起冠状动脉左前降支75%狭窄(箭头所指)
图3 CTCA图像

CTCA的局限性为严重的冠状动脉CT钙化时会影响管腔细节的成像,快速性心律失常也会降低检查的效果。一些中心通过初步的CT钙化积分检查(无显影剂低剂量CT)来筛查有过度钙化斑块的患者,以保证CTCA检查的效果。冠状动脉钙化积分本身也是一项在CAD危险分层评估中的有用工具。

CTCA还可以显示其他的心脏和胸腔结构。CTCA可以评估心脏瓣膜、心腔壁厚度和大小、充盈缺损的表现(如血栓和肿瘤);可以显示纵隔、肺门以及毗邻的肺部病变;也可以评估冠状动脉的起源,例如CTCA诊断所谓的“恶性起源”,即右冠状动脉异常上升于主动脉和肺动脉之间,较其他检查诊断效果更好。

CTCA的另一种形式是三联检查(TRO)。美国的一些中心用其来分诊胸痛特征不明显患者。这项检查通常在创伤科和急诊科进行,以排除肺栓塞(PE)、CAD和主动脉夹层。TRO对这3种疾病的诊断均有非常高的灵敏度和阴性预测值,但目前在澳大利亚的社区中应用并不广泛。目前,CTCA的医保报销制度要求医生在规定的指征下转诊,并有1名认证专科医生的监督和报告。国外已经对TRO的成本效益进行了评估,有数据显示TRO可以减少患者入院次数和住院时间,并能避免其他检查的需要。

有CAD和冠状动脉旁路移植术(CABG)病史的胸痛患者通常较难诊断,CTCA可以容易和快速地评估冠状动脉旁路移植和支架的通畅程度(见图4)。

注:A 2D血管成像显示左侧内乳动脉-左前降支旁路移植通畅度 (箭头所指);B CTCA 显示右冠状动脉中1个支架的通畅度 (箭头所指)
图4 CABG和支架CTCA 图像

2 讨论

诊断有意义的缺血性心脏病(IHD)是一个常见的且具有挑战性的临床问题。部分患者可以通过询问病史、体格检查及简单实验室检查(如心电图、心肌酶检测)进行确诊;更多的患者则需要进一步行影像学检查确诊,如行功能性检查,包括MPS和负荷超声心动图,其常常可以确定或排除心脏疾病。CTCA是一种无创诊断技术。CTCA在过去的10~12年中得到完善和发展,能够提供过去无法获得的解剖细节(如检测出钙化或非钙化斑块的存在)。同时,CTCA可以评估心脏、纵隔和胸腔结构。

心脏疾病的影像学诊断流程见图5。对此诊断流程还可以进行探讨,尤其是当早期评估结果可疑的时候。随着CTCA的进一步发展,以及可以全面评估胸腔的好处,或许会建议在更早的阶段使用CTCA。CTCA技术的未来发展方向包括更快的速度、更少的辐射和造影剂剂量,以及更细致的斑块分析。

注:IHD=缺血性心脏病,ECG=心电图,CTCA=CT冠状动脉成像
图5 心脏疾病的影像学诊断流程

TRO在紧急分诊中将会变得更加方便和节省成本。现阶段MRI在冠状动脉成像中与CTCA还没有可比性,但目前在心腔容量、腔壁运动和灌注的估算上正快速发展,在未来也许会代替其他有辐射的技术。

本文小结:

由于不是所有患者呈现出清晰的诊断,诊断IHD在全科医疗中具有挑战性。影像学检查在诊断IHD中的角色是逐步发展的。本文介绍了在初步的功能性或生理检查后,应用CTCA对疑似患者进行分诊的流程。CTCA有内在的高阴性预测值,一个阴性的CTCA结果会使患者非常安心,所以未来也许会在早期行CTCA用于鉴别诊断。

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