抑郁障碍相关性失眠的中医证型分布规律及影响因素分析

康 雷，杨迎霞，赵晓东，施 怡，黄仁发

(1.北京中医药大学东直门医院内科，北京 100700;2.广西中医药大学附属瑞康医院肾内科，南宁 530011)

抑郁障碍相关性失眠(depression insomnia related，DRI)是有心境和/或情感障碍的抑郁患者，以睡眠障碍为突出表现，严重时失眠可以掩盖抑郁症状，且失眠程度与心境和/或情感障碍的程度呈正相关[1]。随着生活节奏的加快和生活压力的加大以及人际关系的日益复杂，此病的发病率越来越高。西医治疗以服用镇静剂为主，副作用大，而中医治疗优势突出，但治疗缺乏客观标准化的证型及流行病学资料，需抑郁障碍相关性失眠的证治演变规律及规范化、客观化的辨证体系指导临床。本研究采用横断面调查的方法，探讨抑郁障碍相关性失眠的中医证型分布规律及影响因素，为临床辨证治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

病例均来自2012年7月至2013年4月在北京中医药大学东直门医院神经内科门诊和住院患者，200名病例均符合抑郁障碍相关性失眠的诊断标准。其中男性107例，女性93例，年龄16～79岁，平均年龄(58.26±21.65)岁；失眠病程3个月～10年,病程1年内者48例，1～5年者116例，5～10年36例；合并高血压病108例，脑血病86例，冠心病75例，糖尿病54例，肾功能不全38例，慢性阻塞性肺疾病12例；小学文化58例(29%)，中学文化33例(16.5 %)，大学文化77例(38.5 %)，硕士研究生以上学历32例(16%)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会《中国精神障碍分类有关抑郁障碍相关性失眠的诊断标准》[2]：心境低落并至少具备9项抑郁相关症状中的4项，使患者社会功能受损且持续2周以上，并排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁。失眠类型包括：① 早醒，比平时早醒1～2 h，总睡眠时间<6 h；② 睡眠维持期失眠(夜间觉醒次数>2次；总觉醒时间>30 min)；③ 入睡期失眠(入睡时间>30 min)。

1.2.2 中医辨证分型诊断标准 1)诊断依据：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠，常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症；各系统和实验室检查未发现异常。2)证型分类：① 肝郁化火：心烦不能入睡、烦躁易怒、胸闷胁痛、头痛面红、目赤、口苦、便秘尿黄，舌红苔黄、脉弦数；② 痰热内扰：睡眠不安、心烦懊憹、胸闷脘痞、口苦痰多、头晕目眩，舌红苔黄腻、脉滑或滑数；③ 阴虚火旺：心烦不寐或时寐时醒、手足心热、头晕耳鸣、心悸、健忘、颧红潮热、口干少津，舌红苔少、脉细数；④ 心脾两虚：多梦易醒或朦胧不实、心悸、健忘、头晕目眩、神疲乏力、面色不华，舌淡苔薄，脉细弱；⑤ 心胆气虚：夜寐多梦易惊、心悸胆怯，舌淡苔薄、脉弦细。

1.3 纳入标准

纳入标准：符合以上中西医诊断标准的抑郁障碍相关性失眠患者。排除标准：合并有其他精神疾病者；不愿意接受调查者。

1.4 观察指标

失眠类型为早醒、睡眠维持期失眠、入睡期失眠；中医证型为病程在1年以内、1～5年、5～10年的证型特点；睡眠综合评估采用匹兹堡睡眠质量量表(PsQI)[4]，对患者的睡眠质量进行综合评估。

1.5 统计学方法

计数资料采用频数，计量资料进行方差分析，采用SASS统计软件进行单因素方差分析，如方差齐组间比较用LSD两两比较，方差不齐则用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失眠类型的分布

200例抑郁障碍相关性失眠患者中，有入睡期失眠者58例(29%)，睡眠维持期失眠者68例(34%)，早醒者134例(67%)，其中有10例同时伴有入睡期失眠和睡眠维持期失眠，12例同时伴有睡眠维持期失眠和早醒，18例同时伴有入睡期失眠和早醒。

2.2 中医证候分布特点

表1显示，200例患者中心脾两虚证发病居首共90例(45%)，肝郁化火证56例(28%)，痰热内扰证31例(15.5%)，阴虚火旺17例(8.5%)，心胆气虚6例(3%)。病程1年以内者48例，证型分布依次为肝郁化火证26例(54.2%)，痰热内扰证12例(25%)，心脾两虚证6例(12.5%)，阴虚火旺证3例(6.3%)，心胆气虚证1例(2.1%)；病程1～5年者116例，证型依次分布为心脾两虚证60例(51.7%)，肝郁化火证28例(24.1%)，痰热内扰证14例(12.1%)，阴虚火旺证11例(9.5%)，心胆气虚证3例(2.6%)；病程为5～10年36例，证型分布依次为心脾两虚证24例(66.7%)，痰热内扰证5例(13.9%)，阴虚火旺证3例(8.3%)，肝郁化火证2例(5.5%)，心胆气虚证2例(5.5%)。

表1 抑郁障碍相关性失眠患者病程、中医证型分布表 (n，%)

2.3 不同证型匹兹堡睡眠质量指数的比较

表2显示，200例抑郁障碍相关性失眠患者的积分中，肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证积分较高，各组之间差异均无统计学意义(P>0.05)；而心脾两虚证积分低于肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证，差异有统计学意义(P<0.05)；心胆气虚证积分最低，与心脾两虚证相比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同证型匹兹堡睡眠质量指数的比较

注：与心脾证相比较：▲P<0.05

3 讨论

抑郁障碍相关性失眠是一种临床最常见的疾病，患者往往以失眠作为主诉就诊，而其临床表现则符合抑郁障碍的诊断。患者常感觉心情压抑、沮丧、疲劳、学习能力下降、对未来悲观失望和自我评价过低等[5]，此时失眠既是抑郁障碍的一个重要症状，同时也是导致抑郁加重的促发因素。

有统计显示，抑郁障碍相关性失眠发病男性高于女性，学历越高越容易发病，临床特点初期以早醒为主，且存在混合性，提示该病的复杂性。证型分布以心脾两虚证居首，其次是肝郁化火证和痰热内扰证，而心胆气虚证最少，这与文献研究报道的结果一致[6]。但病程分层的统计显示，病程1年以内者以肝郁化火证为主；随着病程的延长，1～5年者以心脾两虚证、肝郁化火证、痰热内饶为多见；而病程5～10年者则以心脾两虚证为主，提示证候特征具有肝郁化火证→痰热内扰证→心脾两虚证的演变规律。研究发现，肝郁化火证、痰热内扰证以及阴虚火旺证的匹兹堡睡眠质量指数积分明显高于心脾两虚证和心胆气虚证，表明在睡眠质量方面肝郁化火、痰热内扰以及阴虚火旺3种证型较心脾两虚和心胆气虚差。进一步的分层分析提示，合并慢性疾病者心脾两虚证的发生率更高。中医学认为，失眠的基本病机则是营卫不和、阴阳失调。《灵枢·邪客》曰:“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”当今社会急剧发展，生活节奏加快，人际关系复杂，生活压力增大，长期在这种环境下，导致人体情志不舒、肝失条达、肝气郁结、郁久化火、火热扰心则夜寐不安，可能是抑郁障碍相关性失眠初期的基本病机。而随着病程的延长，木郁克土，脾失健运，气血生化乏源，心神失养，出现心脾两虚证，病情则由实转虚，后期则以心脾两虚证为主。通过对本病病机演变全过程的认识，治疗时应该重视《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想。

综上所述，抑郁障碍相关性失眠临床表现为早醒，中医证型以肝郁化火和心脾两虚为主，初期以肝郁化火为主，后期则以心脾两虚为主，疾病发展过程具有由肝郁化火证→痰热内扰证→心脾两虚证由实转虚的演变规律，且在睡眠质量方面比较肝郁化火、痰热内扰以及阴虚火旺3种证型较心脾两虚和心胆气虚更差。证型分布与病程长短、学历、合并疾病具

有一定关系，治疗时重视治未病的思想。

[1] 敏杰, 李洁, 周全. 抑郁障碍相关性失眠患者静息态脑默认网络磁共振研究[J]. 临床放射学杂志, 2012,31(11):1528-1533.

[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社, 2001: 87- 88.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社, 1994: 19-20.

[4] 汪向东, 王希林, 马弘, 等．心理卫生评定量表手册(增订版)[M]．北京：中国心理卫生杂志社，1999：375-378．

[5] 黄鹂, 杨志敏, 老膺荣, 等. 亚健康失眠状态人群中医特征及相关因素分析[J]. 陕西中医, 2010, 31(5)：566-568.

[6] 张根明, 宋琪, 张章, 等. 抑郁障碍相关性失眠的临床特点及中医证候分布情况初步研究[J]. 北京中医药大学学报(中医临床版), 2008, 15(1): 12-14