乡村两级医疗卫生服务供给现状及其对医患信任的影响研究

董 屹，彭迎春，杨 佳，刘 扬，刘 一，马 晓，周慧姊，莫陶欣，苗京楠，吕兆丰

医患关系是患者的医疗卫生需求和医者能够满足这种需求所提供的服务所形成的特定诊疗关系[1]，医患之间的信任也是在这种医疗服务的人际互动中基于医方能否治愈患者的疾病而建立的，而信任问题也是研究医患关系无法绕开的关键问题[2]。2006年，卫生部等4个部门联合发布了《关于印发农村卫生服务体系建设与发展规划的通知》，文件客观地阐述了我国农村地区卫生服务的现状：从整体上看，农村卫生落后面貌仍没有得到根本改变……农村卫生专业技术人才匮乏、卫生服务水平低下[3]。由此可见，乡村两级卫生人才是否术德兼备以及医疗卫生服务供给是否公平、可及和有效，都对医患信任的建立有着重要且深远的影响。本研究对北京市郊区乡村两级医疗卫生服务供给现状(包括人力资源、医疗设备和服务内容)进行了较为全面且深入的调查，并探讨了乡村两级卫生服务供给对医患信任的影响。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年7—9月，首都医科大学基于信任理论的首都农村医患关系研究课题组根据地理位置、经济水平和社会文化进行抽样，选取北京市H区的B镇、Q镇和C乡所下辖的12个村落为调查现场，前后两次深入调查现场，进行了共为期25 d的实地观察和个人深入访谈。课题组采取质的研究中的目的性抽样方法，将医患双方访谈对象抽取的比例确定为1∶1，医方涉及乡镇卫生院管理者、医务人员、村干部和乡村医生各12人；患方则涉及乡镇和村级患者各24人。在第一次访谈基础上，课题组采取关系型抽样方法，访谈对象涉及乡镇卫生院医务人员、乡村医生、乡镇一级患者和村一级患者各4人，再次深入调查现场进行第二次深入访谈。同时，为全面了解H区乡村两级医疗机构的服务能力和卫生人力资源基本情况，课题组于2013年11月对H区所辖的16所乡镇卫生机构(其中包括13所乡镇卫生院和3所社区卫生服务中心)和260所村级卫生机构进行了医疗卫生服务供给的定量问卷调查。

1.2 调查方法 (1)半结构式访谈：课题组自行设计并经专家研讨修订以确定访谈提纲，对H区3个乡镇先后进行两次个人深入访谈，访谈对象共计112人(包括乡镇卫生院管理者、医务人员、村干部、乡村医生、乡镇一级患者及村一级患者)。访谈内容包括：乡村医生和乡镇卫生院医务人员基本情况、基本医疗和公共卫生服务现状及医患信任现状等。(2)定量问卷调查：课题组自行设计并经专家研讨修订以确定乡村两级卫生机构调查问卷，对H区所辖的16所乡镇卫生机构(13所乡镇卫生院和3所社区卫生服务中心)和260所村级卫生机构进行问卷调查。调查内容包括：乡村两级卫生机构基本情况、信息公开情况、服务情况与运行机制等。

1.3 质量控制方法 为保证本次研究的数据质量，在定性数据质量控制上，课题组前往本次实地观察的乡镇之一(H区Q镇)中的QCW村进行预访谈，并对访谈提纲及时做出调整；同时，在正式实地观察前对课题组成员进行观察培训。在定量数据质量控制上，课题组在设计调查问卷后，首先由组内成员对问卷进行拟填写，对相关问题进行及时修正。问卷回收后，首先进行第一轮电话核查，对调查问卷中填写不清晰或空缺的问题进行电话回访；电话核查后，对问卷中缺失严重和可信度低的信息，课题组问卷核查人员会进行第二轮实地核查。

1.4 统计学方法 在定性数据方面，课题组在分别对访谈对象的访谈录音进行整理后，按照主体框架法，通过引用访谈对象的典型表述对访谈问题进行归类并逐一分析，对可量化的数据进行量化处理。在定量数据方面，采用Epidata建立数据库；在录入数据后通过SPSS 16.0统计软件和Excel软件对研究数据进行统计分析。

2 结果

2.1 乡村两级医疗卫生人力资源现状

2.1.1 乡村医生现状 260名乡村医生年龄在28～83岁，平均年龄60.9岁，其中60岁以上者148人(占56.9%)。存在这一现象，其中多是出于乡情庄亲间的怜悯、照顾弱者的“非技术”原因，而并非基于其个人的医疗水平。在第二次的实地观察中，就有村民表示：“村医是残疾人，大队让他当村医是照顾他，给他找条活路”。

260名乡村医生中，18人(占6.9%)为小学及以下学历，162人(占62.3%)为初中学历，44人(占16.9%)为高中学历，24人(占9.2%)为中专学历，11人(占4.3%)为大专学历，只有1人(占0.4%)为本科学历。国家卫生和计划生育委员会于2013年发布了《关于印发全国乡村医生教育规划(2011-2020年)的通知》，其中要求：到2015年，乡村医生力争60%具有中职(中专)及以上学历，其中高职(专科)及以上学历者明显增加，执业(助理)医师所占比重显著提高[4]。课题组对H区调查时已经时至2013年末，能否在两年内实现这一目标还犹未可知。

260名乡村医生中，只有1人(占0.4%)持有《执业医师证书》，有7人(占2.7%)持有《执业(助理)医师资格证书》，其余的252人(占96.9%)持有的均为《乡村医生行医资格证书》。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求：到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业(助理)医师及以上资格[5]。对于H区的乡村医生而言，仍有很大差距。在第一次实地访谈受访的24名村民中，有18人(占75.0%)表示对于乡村医生是否取得执业(助理)医师资格并不十分关心，其原因都是因为与乡村医生同村生活多年且彼此熟悉，而并非取决于诊疗技术，如B镇的一名村民就认为：“不关心村医是不是有资格，只要坐在这就有资质”。

2.1.2 乡镇卫生机构医务人员现状 受访的12名乡镇卫生院医务人员年龄在23～58岁，平均年龄36.0岁。

受访的12名乡镇卫生院医务人员中，6人为本科学历(其中5人为普通高等院校全日制本科学历)，5人通过继续教育取得大专学历，1人为中专学历且年龄较大。

在获得所需岗位(执业)资质方面，H区所辖的16所乡镇卫生机构共有全科医生213人，其中有180人(占84.5%)取得资质；共有中医医生68人，其中有56人(占82.4%)取得资质；共有护士159人，其中有145人(占91.2%)取得资质；共有公共卫生人员53人，其中有37人(占69.8%)取得资质；共有药剂人员99人，其中有77人(占77.8%)取得资质。

H区乡镇卫生院公共卫生人员较为匮乏，非专业执业的现象较为普遍，在很大程度上影响了一些公共卫生服务的推行。就家庭医生式服务而言，在访谈中，12名医务人员中有半数认为“医生少、居民多、忙不过来”是该项服务不能很好推行的主要原因，如Q镇的一名医务人员表示：“服务人群太多，一个团队管600户，管不过来，管200～300户比较合理”。更重要的，患者由于得不到之前签约时承诺的公共卫生服务，对医务人员和卫生院产生了不信任的情绪，如有患者反映：“没好好落实，一年半载的咋也来一趟啊”。

2.2 乡村两级医疗设备配置现状

2.2.1 村卫生室设备配置现状 卫生部《关于下发<医疗机构基本标准(试行)>的通知》对村卫生室的基本设备做出了具体要求，包括诊查床、听诊器、体温计、血压计、身高体重计、接种包和出诊箱等共15种设备[6]。北京市卫生局、北京市财政局和北京市发展与改革委员会于2005年联合发布了《北京市乡村卫生机构基本建设及医用设备配置标准(2004—2008年试行)》，其中列举了北京市村卫生室应配备的14种医疗设备，如诊断桌、诊断床、出诊箱、听诊器等[7]。课题组在基于北京市卫生机构设备标准中要求的12种医疗设备的基础上，增添了担架和档案柜以了解村卫生室是否具有相应的医疗急救能力与将健康档案按政策规定进行落实的能力。课题组对H区所辖的260所村卫生室的现有医疗设备进行了调查，其中有1所卫生室未有反馈。259所卫生室中，多数能够配备这些基本的医疗设备，如诊断床、出诊箱、身高体重测量仪及血压计等配备率均高于75.0%；但是药品柜、预防接种包、担架和档案柜的配备率均低于35.0%(见表1)。

表1 H区村卫生室医用设备配备情况(n=259)Table 1 Possession of medical apparatus in village clinics in H county

2.2.2 乡镇卫生院设备配备现状 北京市卫生局等5个部门联合发布的《关于印发<北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划>的通知》中对于医疗设备做出了详尽规定，如医疗预防保健设备、综合诊疗基本设备、健康教育基本设备和康复基本设备[8]。本次调查的13所乡镇卫生院和3所社区卫生服务中心的设备基本满足了政策规定，如16所乡镇卫生机构共有医疗保健设备101部、康复设备101部、理疗设备172部、心电图设备98部、血糖仪97部、生化分析设备38部、B超机58部、离心机23部和X线检查设备18部。各个卫生院设备配置数量多少不一，没有呈现明显的区域特征。16所乡镇卫生机构中康复设备和一些较高级医疗设备较为缺乏，如电脑中频仪、按摩踩矫床、无创呼吸机、中心供氧设备、超声波清洗仪等。在访谈中，一些患者也希望今后卫生院能够多增置一些设备。

在第一次访谈中，课题组调查了患者对H区B镇、Q镇和C乡的乡镇卫生院诊疗设备的评价情况。在满分为5分的评分中，48名村级患者(村民)和乡镇级患者对卫生院设备设施的评价平均分为3.33分。一些患者希望日后卫生院能够增置一些好的设备，其中原因多是希望卫生院能够做一些小型手术，如创伤处理、妇产科的上环和取环等。

2.3 乡村两级卫生服务内容现状

2.3.1 乡村医生服务内容现状

2.3.1.1 基本医疗与公共卫生服务 在问卷调查的260所村卫生室中，有131所(占50.4%)以提供公共卫生服务为主，服务比例约占70.0%；有77所(占29.6%)以提供基本医疗服务为主，服务比例约占65.0%；其余的村卫生室则两项服务提供比例相对均衡。

基本医疗服务提供上，绝大多数村卫生室均开展如常见病诊疗(245所)、家庭出诊(232所)、血压呼吸检查(249所)和身高视力检查(215所)等服务；而康复指导(145所)、小创伤处理(86所)、静脉输液(81所)和换药(67所)等服务的开展率较低。在第一次实地访谈中，受访的6类人群对于乡村医生基本医疗的评分仅为3.19分(满分为5分)。课题组在B镇观察期间，有村民表示：“村医现在病都不能治还谈什么信任，国家给他的权力不就是卖点药、拿点药什么的，村里现在大家都在外头看病”。

公共卫生服务提供上，村卫生室主要是以配合乡镇卫生院开展相关服务为主，很少独立提供。服务内容主要包括健康档案管理、健康教育、预防接种、慢性病管理和传染病报告等。在第一次访谈期间，乡村两级患者共48人对于乡村医生公共卫生服务内容进行了评分，平均分为3.49分(满分为5分)。在访谈中，C乡的一名村民表示：“村医基本没有公共卫生服务，都是卫生院医生下村做”。

2.3.1.2 服务时间 在服务时间上，260所村卫生室中有258名乡村医生对此做了反馈。在春冬季，有222人(占86.0%)每周上班时间大于5 d，每天上班时间在4～6 h；在夏秋季，有220人(占85.3%)每周上班时间大于5 d，上班时间同样在4～6 h。在是否提供夜间服务方面，有259人对此做了反馈，其中有207人(占79.9%)提供夜间诊疗服务。

2.3.1.3 政府购买服务与“新农合”政策落实现状 H区所辖的260所村卫生室中有238所(占91.5%)是“政府购买服务”的村卫生室。这其中，已有225所(占86.5%)的乡村医生享有每人每月1 600元的补助。政府购买服务，即政府为某些公共服务，如公共卫生服务、某些基本医疗服务全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务[9]。该政策意在使乡村医生能够担负起更多的公共卫生职责，同时努力提高自身技术水平，以更好地为居民提供医疗和公共卫生服务。通过第一次实地访谈，受访的12名乡村医生中，有11人(占91.7%)认为因政府购买服务中政府提供了补助金，使工作积极性确有提高。

2.3.2 乡镇卫生机构医务人员服务内容现状

2.3.2.1 基本医疗与公共卫生服务 在基本医疗服务提供方面，16所乡镇医疗卫生机构均能提供常见病和多发病的中西医诊疗、应急救护、家庭出诊和转诊服务等；有半数机构提供急诊服务；而多数机构(10所)无法提供口腔诊疗和手术服务(见表2)。在实地观察中，一些村民和卫生院的患者都希望卫生院能够开展一些小手术。如C乡的一名村民说：“希望卫生院能做些人流和上环取环等小手术”。

表2 H区乡镇卫生机构基本医疗服务开展情况Table 2 Basic medical service condition of township hospital in H county

公共卫生服务提供方面，16所乡镇卫生机构中，大多数乡镇卫生机构(11所以上)能独立提供如居民健康档案管理、预防接种和健康教育等公共卫生服务，还有一些机构的公共服务需要在村卫生室的协助下开展(见表3)。

表3 H区乡镇卫生机构公共卫生开展情况Table 3 Public health service condition of township hospital in H county

由表3可见，无论在提供方式上是独立还是村卫生室协助，16所乡镇卫生机构均能提供公共卫生服务。但是，在实地访谈中有卫生院患者表示公共卫生服务做得还不到位，如缺少上门服务和体检频次不高等。

2.3.2.2 科室设置 本次调查的16所乡镇卫生机构均设置了全科诊室、中医诊室、药房和输液室。不同卫生院依据当地卫生状况，科室设置有所不同，其中眼鼻喉科室设置率最低，设置率仅为18.8%(见表4)。

2.3.2.3 服务时间 在服务时间上，16所乡镇卫生机构主要服务时间集中于上午8:00～12:00，下午13:00～17:00，夜间延时服务至20:00，主要涉及全科医生、护士、药剂人员和检验人员。

3 讨论

乡村两级医疗卫生人力资源是向农村居民提供医疗卫生服务的核心要素和资源，乡村医生和乡镇卫生机构医务人员作为重要的医方群体，既是医疗卫生服务的提供者，也是医患信任的主要构建者。两者的自身状况在很大程度上决定了医疗卫生服务供给能否更好地满足农村居民的医疗卫生需求。但是，目前所调研的乡村两级医疗卫生人力资源的现状不容乐观，它在不同程度上影响了患者对医方的信任。通过实地访谈和信息普查，本研究发现如今乡村医生的现状主要为年老体衰、学历层次低和执业资质水平低；乡镇卫生机构医务人员的现状主要为年龄结构相对年轻化、学历层次专本科各半、执业资质比例较好，公共卫生人员匮乏且医务人员流动性大。医疗设备设施是辅助医生更好地对患者实施诊疗，并且进行日常身体检查的重要助手。从现场调查来看，村卫生室和乡镇卫生机构总体上医疗设备配备较为齐全，但是仍然不能很好地满足患者的诊疗需求。基本医疗和公共卫生服务是乡村两级医疗卫生服务供给是否公平、可及和有效的最直观体现，也是农村居民感受最为直接的两种衡量指标。乡村医生基本医疗和公共卫生服务存在的问题会在很大程度上影响医患信任的建立。

3.1 村一级医患信任

3.1.1 乡村医生年老体衰影响医疗卫生服务的提供 能力是患者对于医者的重要信任维度[10]，这也反映了医患之间诊疗关系的重要基础，即医者能否通过自身的技术与能力治愈患者的病痛。而在现实中，乡村医生的年老体衰致使其难有更多精力从事公共卫生服务，亦没有能力通过再次学习以提高其医疗技术水平，由此才会出现村民对乡村医生很少提供公共卫生服务和对基本医疗的“差强人意”与低分值的评价。

更重要的是，乡村医生人员年龄老化、后继无人且村中在短时间内找不到愿意在村中担任乡村医生的合适人选，这是由于村中的年轻人多在外打工，挣得的报酬均高于政府的1 600元补助金，作乡村医生对于他们而言吸引力不大。长此以往，村一级医患“技术层面”信任的建立将困难重重，而且乡村医生也将失去“守门人”的作用。

3.1.2 新农合政策的悬置给村民就医带来不便 H区260所村卫生室没有任何一所卫生室实现了“新农合”报销政策的落实。在两次实地访谈中，一些村民和卫生院的患者就表示自己所在的村卫生室买药没法报销，给看病就医带来了诸多不便，希望这项政策能尽快实施。有村民表示：“这项政策能给老百姓带来实惠，让老百姓花费变少了”。随着时间的推移，新农合政策的悬置使得村民很少前往村卫生室寻医问药，乡村医生出于成本和药品保存期限的考虑亦只能一次次减少药品的购进，这对于满足农村居民在用药方面的需求将会是严峻的挑战。

3.1.3 村卫生室设备较为缺乏 村卫生室作为三级医疗卫生服务网络的“网底”，所肩负的职能主要是提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务[11]。村卫生室的医疗设备都较为基础，都是些基本的医疗设备，如听诊器、体温计等，有些卫生室连血压计都是损坏的，这影响了村民医疗需求的满足程度。而且，农村居民的医疗卫生需求随着生活水平和疾病谱的变化也发生了很大变化，但是陈旧的设备无法根据这些变化做出相应的增减。在访谈中，有村民就表示即使给乡村医生配备了相应且高级的医疗设备，由于高龄和学习能力的限制，他们也不能很好地使用。

3.2 乡镇一级医患信任

3.2.1 卫生院医务人员的频繁流动不利于医患信任的建立 医务人员在卫生院的工作时间很短，这样不利于医患之间信任的建立。H区16所乡镇卫生机构在2011—2013年，因调离到其他机构而离开的人数占离开总人数的68.0%；而且，在第一次实地访谈中，受访的12名医务人员中有半数在卫生院的工作时间少于5年。白春阳[12]认为：交往双方交往频率越高，越容易具有共同的经验、共同的话题、共同的感受，从而越容易建立起相互信任的密切关系。频繁的人员调离不仅使卫生院难以留住技术水平高的医生，而且对医患信任的建立产生了一定负面影响。

3.2.2 医务人员提前离岗使患者投医无门 课题组在观察过程中发现，虽然卫生院服务时间延长提示牌悬挂于卫生院大门，但是有的卫生院医务人员不到四点就下班坐班车回家。患者下午来到卫生院往往“人去楼空”，这与卫生院“延时服务时间表”形成了强烈反差。政府投入不足，使医务人员收入水平较低，职务晋升受限，乡镇卫生院医务人员往往感到人生价值得不到体现，无归属感[13]，这使得医务人员的工作积极性愈发受挫；于是，出现患者“投医无门”的现象就不足为奇了。若国家不出台相应卫生政策以激励医务人员的工作积极性，长此以往，患者对医生的信任的裂痕将在所难免。

综上所述，乡村两级地区的医疗服务供给对医患信任有着重要影响。乡村医生年老体衰、学习能力不强和执业资质低的现状，卫生院医务人员的频繁流动和公共卫生人才的缺乏，会在很大程度上影响医疗设备器材的使用效率和基本医疗、公共卫生服务的效果，三者互为因果，最终导致乡村两级医疗卫生服务供给不力，影响医患信任的建立。因此，通过深入研究现状背后存在的实质问题，进而根据问题提出切实可行的政策建议，对于构建乡村两级医患信任有着重要的现实意义。

1 王建，李一童，张梅芷，等.全科医学发展与医患关系：中澳对比研究[J].中国全科医学，2013，16(9)：2915-2918.

2 李德玲，卢景国.我国医患信任关系研究述评[J].中国医学伦理学，2012，25(1)：104-106.

3 卫生部，国家中医药管理局，国家发展和改革委员会，等.关于印发农村卫生服务体系建设与发展规划的通知[Z].卫规财发﹝2006﹞340号.

4 国家卫生和计划生育委员会，国家发展与改革委员会，教育部，等.关于印发《全国乡村医生教育规划(2011-2020年)》的通知[Z].国卫科教发﹝2013﹞26号.

5 中共中央 国务院.关于进一步加强农村卫生工作的决定[Z].中发﹝2002﹞13号.

6 卫生部.关于下发《医疗机构基本标准(试行)》的通知[Z].卫医发﹝1994﹞第30号.

7 北京市卫生局，北京市财政局，北京市发展与改革委员会.北京乡村卫生机构基本建设及医用设备配置标准(2004—2008年试行)[Z].京卫基层字﹝2005﹞第1号.

8 北京市卫生局，北京市发展改革委员会，北京市财政局，等.关于印发《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》的通知[Z].京卫妇社字﹝2006﹞2号.

9 新华社.财政投入机制转变，新医改方案推行政府购买服务[EB/OL].[2014-2-15].http://news.xinhuanet.com/fortune/2009-04/06/content_11138965.htm.

10 刘威，郭永谨，鲍勇.患者信任：概念、维度及属性[J].中国医学伦理学，2010，23(1)：25-26.

11 卫生部，国家计委，财政部，等.关于农村卫生机构改革与管理的意见[Z].卫基妇发﹝2002﹞315号.

12 白春阳.现代社会信任问题研究[M].北京：中国社会出版社，2009：17.

13 刘冬莹,董雪,周海燕.全科型乡镇卫生院适宜人才教育培训模式的探索研究[J].中国全科医学,2013,16(1)：72.