社区医生抗生素临床用药行为及影响因素分析

陆一鸣，金 颖，刘海霞，保承国，李金晖，王小兵，裴泓波

众所周知，合理应用抗生素已成为全球关注的公共卫生热点问题。我国“十二五”期间《深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》[1]中明确提出引导公众科学就医和安全合理用药。社区医生作为基层医疗保健服务的提供者，他们对抗生素的临床用药行为直接关系到社区人群合理使用抗生素的水平[2]；且在我国医疗防治重心向社区下移的大背景下，其发挥着越来越重要的作用[3]。本研究旨在了解社区医生对抗生素的临床用药行为及影响因素，为针对开展临床合理使用抗生素的健康教育干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究基于2012—2013年中国/WHO卫生技术合作项目《东中西部合理使用抗生素的现状及健康教育干预研究》的规划，根据城乡地域、经济条件分布状况，在甘肃省城关、西固、金川、皋兰、古浪、渭源6个县区中各选取规模相当的社区卫生服务中心/乡镇卫生院2所，按照样本量总额分配、通过随机抽取其中有处方权的临床各科室医生并通过知情同意开展调查。

1.2 研究方法 问卷设计由项目组专家参考2011年WHO总干事陈冯富珍在世界卫生日关于《抗菌素耐药性的声明》和2001年WHO颁布的《遏制抗生素耐药的全球战略》相关内容完成、并经过预调查进行论证和修订。问卷由培训合格的调查员于2013年3—7月现场发放、医生自填后现场收回。问卷收集了社区医生临床应用抗生素的认知、体验及用药行为相关的信息。共发放调查问卷240份，回收后剔除不合格问卷1份，有效问卷239份，有效回收率为99.6%。

2 结果

2.1 一般情况 239名社区医生中男150例(占62.8%)，女89例(占37.2%)；平均年龄为38.9岁，其中<30岁57例(占23.9%)，30～44岁112例(占46.8%)，≥45岁70例(占29.3%)；大专或本科文化程度172例(占72.0%)，高中或职高或中专61例(占25.5%)，初中4例(占1.7%)，小学、硕士均1例(分别占0.4%)；初级职称108例(占45.2%)，中级86例(占36.0%)，副高及以上45例(占18.8%)。

2.2 社区医生抗生素临床用药行为 社区医生对所调查的十项应该遵循的抗生素临床用药相关行为的一直坚持实践率为36.0%～65.3%；总的来看，贯彻实践(包括“一直”和“经常”)较好的前三位分别为：“不依赖商业公司推荐用药”(93.8%)、“详细询问患者病史，获取充足诊断依据”( 92.9%)及“能用一种就不联合多种”(91.6%)；较差的前三位分别为：“安排时间对患者进行合理使用抗生素的宣教”( 71.1%)、“告知并督促患者随访，以便随时了解患者病情”(85.8%)及“能用窄谱不用广谱”(86.2%)。见表1。

表1 社区医生临床抗生素用药行为〔 n(%)〕Table 1 The behaviors of clinical antibiotics use among community doctors

2.3 不同人口学特征社区医生的用药行为分析 对社区医生临床抗生素用药相关行为进一步分析，分别予以每个问项的回答赋分，由“一直”到“从来不”依次计5到1分，社区医生用药行为总得分为(86.7±10.1)分，最高100分、最低50分。对每一项人口学特征各自对不同组别的用药行为平均得分进行比较，结果显示不同性别、年龄、文化程度、职称组得分间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 不同人口学特征社区医生的用药行为得分比较分)Table 2 Comparison of scores for prescribing antibiotics among community doctors with different demographic characteristics

注：*为t值，余检验统计量值为F值

2.4 社区医生抗生素认知状况、主观体验与用药行为的相关分析

2.4.1 认知状况 社区医生对所调查的十六项抗生素知识的正确回答率为67.4%～97.1%，其中回答正确前三位分别为：“对新生儿、孕妇用抗生素要慎重，以免产生不必要的毒副作用”(97.1%)、“使用抗生素期间应忌酒”(95.8%)、“为了避免日常生活中的感染，可以经常预防性地使用抗生素”(95.4%)。见表3。

2.4.2 主观体验 社区医生主观感受到存在临床合理应用抗生素的障碍因素，主要有“自身的抗生素相关知识还有待学习提高”(57.3%)、“缺乏诊断支持，担心初诊不用抗生素会产生不良后果”(54.0%)、“患者或家属的态度坚决要求，为防纠纷只好满足”(49.4%)。见表4。

表3 社区医生临床抗生素用药认知状况〔n(%)〕Table 3 The knowledge of clinical antibiotics use among community doctors

表4 社区医生应用临床抗生素时的主观感受Table 4 The experience of clinical antibiotics use among community doctors

2.4.3 相关关系 对社区医生抗生素认知状况分别予以每个问项的正确回答赋1分，并进行百分制转换，结果显示认知得分为(85.5±12.8)分，最高100分、最低43.8分。对社区医生应用临床抗生素的主观感受予以每体验到一项赋1分，并进行百分制转换，结果显示主观体验得分为(34.4±21.7)分，最高100分、最低0分。对社区医生抗生素认知状况、主观感受与用药行为之间进行Spearman相关分析显示，认知得分与用药行为存在正相关(rs=0.41，P<0.000 1)，而主观感受得分与用药行为无相关关系(rs=0.01，P=0.913)。

3 讨论

本次调查的社区医生文化程度分布以“大专或本科”为主，中级及以上职称占一半以上，可能对临床用药有较为丰富的经验，但仍不能忽视目前在临床不合理使用抗生素的普遍存在[4-5]及其造成的不良后果[6-7]。医生的临床用药行为是基于患者的病情、政府法令、社会保障制度以及医院的规章制度等条件、结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的社会行为[3]。本研究显示，社区医生对所调查的十项应该遵循的抗生素临床用药相关行为中，部分贯彻实践较好：如不依赖商业公司推荐用药、详细问诊后用药和不盲目联合用药。结合社会人口学特征与社区医生抗生素临床用药行为无统计学关联的结果来看，社区临床医生的用药行为在逐步地走向规范，这可能与近年来，全社会倡导合理用药、国家卫生以及医疗部门的行政干预有一定关系[8]。但是，也存在对广谱抗生素的盲目依赖、不能一贯坚持告知或督促患者随访等问题，尤其在主动向患者进行合理使用抗生素的宣教能够一贯坚持的实践率并不高。医生对公众合理用药行为的影响不容轻视[9-10]，对患者进行合理使用抗生素的宣教、药物信息的传达会直接或间接影响患者用药行为，因此，主动承担合理使用抗生素的宣教的社会责任，应成为社区临床医生加强自身职业素养的重要方面。

社区医生对所调查的十六项抗生素知识的正确回答率为67.4%～97.1%，较大的波动幅度，说明社区医生对抗生素临床用药的部分知识掌握得较好，但有些知识仍不尽人意，如有近三分之一的社区医生对“静脉用药一定比口服用药疗效好”深信不疑、五分之一以上的社区医生对局部用抗生素以及老年患者服用抗生素应注意的事项仍不清晰。社区医生是疾病诊断和治疗的主要责任人，对临床应用抗生素,不应停留在合理使用的一般知识及原则上，而应兼顾提高疗效、避免耐药以及经济节约三个方面[11]深入细致地掌握各种情况下的具体用药特点。

社区医生大量接触基层患者各类抗生素用药状况，对临床合理应用抗生素障碍因素有较深入和实际的体验。从社区医生主观感受到存在的临床合理应用抗生素的障碍因素来看，医师抗生素用药行为受到多方面主、客观因素的影响，尤其是医生感到自身的用药知识的局限、客观上基层医院硬件条件缺乏对诊断的充分支持，另外，各类媒体药品广告对药物的大量宣传，使患者过高估计了自己的药品知识、使民众对抗生素过分依赖[11]，由此主动要求用抗生素，甚至要求静脉输液、要求新药贵药等，成为医患关系压力下医生不合理用药的不容忽视的一个原因。由此说明，一方面要加大政府对社区医院的卫生资源投入和配置、加强对社区医生抗生素用药岗位培训和继续教育[12]。同时，优质、低耗、高效的医疗服务要求还必须动员社会各个方面的力量，采取全面、综合、系统的方法来切实保证[13]。

本研究显示，社区医生对抗生素认知得分与用药行为存在正相关，而主观感受得分与用药行为之间未发现线性相关关系。提示社区医生对抗生素的认知是其抗生素用药行为的直接影响因素之一。另外，人类的行为和环境条件作为交互决定的因素而起作用，包括体验和自我知觉的人的内部因素与行为同样是彼此交互决定的[14]。社区医生对抗生素临床用药的主观感受对用药行为的影响需要进一步深入的研究。

综上所述，临床合理使用抗生素应该引起社区医生的高度重视，切实改善社区医生抗生素用药行为。须将加强对社区医生临床用药知识有计划、有针对性的培训，积极关注和听取一线临床医生的体验，开展用药行为的动态督导[15]有机结合，构建综合、系统的干预策略。

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