V4R和aVR导联ST段改变对急性下壁ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的判断价值

何金山，岳 兵，李克峰，王立群，苑翠珍，郭继鸿，李 春

早期诊断和预测急性ST段抬高型心肌梗死患者的罪犯血管，有助于对患者进行早期危险分层，更好地指导患者的再灌注治疗。急性下壁心肌梗死时，罪犯血管可能为右冠状动脉(RCA)或左回旋支(LCX)，少数为左前降支[1]。在急性胸痛患者的初步检查中，心电图能提供关于梗死部位、梗死面积等信息，是判断罪犯血管最简单、最有效的工具，有助于临床判断并确定再灌注的治疗策略[2-3]。RCA闭塞易合并右心室梗死及传导阻滞，患者预后比LCX闭塞差。因此，如何根据心电图变化判断急性下壁心肌梗死患者的罪犯血管就尤为重要。尽管人们提出了各种心电图指标和复杂流程来预测急性下壁ST段抬高型心肌梗死的罪犯血管，但由于冠状动脉解剖以及血管支配优势等原因，仍有部分患者的罪犯血管不能准确判断。临床认为，V4R导联可提高对罪犯血管的诊断准确率，但缺少严格的文献报道。近年有研究认为，aVR导联ST段压低是预测罪犯血管为LCX的一个简单有效的指标[4]。由于心电图可较好地判断左前降支闭塞，因此本研究着重探讨V4R和aVR导联ST段改变预测急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2001年1月—2013年6月在北京大学人民医院诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死并行急诊冠状动脉造影的患者157例为研究对象。纳入标准：(1)患者持续胸痛>30 min不能缓解，发病时间(出现胸痛至就诊时间)<12 h，或发病时间>12 h仍有持续胸痛；(2)急性下壁ST段抬高型心肌梗死的诊断标准为心电图在肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF中至少有2个导联的ST段抬高≥1 mm且有典型的心肌酶水平升高；(3)入院130 min内行急诊冠状动脉造影。排除标准：(1)既往有下壁心肌梗死病史；(2)心电图示左束支传导阻滞或右束支传导阻滞；(3)胸痛已经缓解者。

1.2 研究方法 所有患者就诊时记录发病时间，测量血压，行18导联心电图。心电图纸速25 mm/s，电压10 mm/mV。ST段的改变从J点开始判断，V4R和aVR导联的ST段抬高≥1 mm称为ST段抬高，ST段压低≥1 mm称为ST段压低。由两位有经验的研究者分别分析心电图，且均不知道患者冠状动脉造影的结果，两人的判断结果不一致时，经讨论决定。诊断急性下壁心肌梗死的金标准为冠状动脉造影，由有经验的术者进行。根据冠状动脉造影显示的罪犯血管部位，将患者分为RCA近端组、RCA远端组、LCX组，罪犯血管为左前降支的患者不纳入研究。

1.3 判断标准 造影结果有典型闭塞病变特点的血管，即血栓形成造成血管闭塞或出现对比剂密度降低的溃疡，确定为罪犯血管。罪犯血管及血管有部分闭塞但尚不能确定为罪犯血管的，均称为病变血管。

2 结果

2.1 3组患者的一般资料比较 冠状动脉造影显示患者均有1支罪犯血管，87例患者罪犯血管为RCA近端， 35例为RCA远端，33例为LCX，余2例为左前降支。3组性别、年龄、发病时间、舒张压和病变血管数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组收缩压比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中RCA远端组和LCX组收缩压高于RCA近端组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 心电图检查结果 3组间V4R导联和aVR导联ST段变化的分布比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。V4R导联ST段抬高预测RCA近端闭塞的灵敏度为41%(36/81)，特异度为87%(59/68)；aVR导联ST段压低预测LCX闭塞的灵敏度为39%(13/33)，特异度为93%(113/122)。

3 讨论

急性下壁心肌梗死时，罪犯血管绝大多数是RCA或LCX，较少见于左前降支。RCA主要为左心室的下壁和右心室供血，LCX主要供应左心室的后壁、后侧壁或后下壁。本研究发现，RCA近端闭塞的患者，其收缩压要低于RCA远端闭塞或LCX闭塞的患者，可能的原因是，RCA近端闭塞时，供应右心室的第一右室支血流中断，发生右心室梗死，使得回流到左心室的血流减少，从而导致收缩压的降低。本研究纳入患者RCA和LCX受累之比为3.7∶1.0，与文献报道的2.2～7.0∶1.0一致[4]。由于RCA的闭塞常合并右心室受累或传导障碍，缺血的面积相对更大，因此其患者预后要差于LCX闭塞者。

表1 3组一般资料比较

注：*为χ2值；与RCA近端组比较，△P<0.05

表2 3组V4R导联和aVR导联ST段变化分布情况比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of the distribution of ST changes in V4R and aVR lead among the three groups

组别例数V4R导联ST段抬高 ST段正常 ST段压低aVR导联ST段抬高 ST段正常 ST段压低RCA近端组8736(41 4)51(58 6)02(2 3)77(88 5)8(9 2)RCA远端组358(22 9)27(77 1)01(2 9)33(94 2)1(2 9)LCX组331(3 0)25(75 8)7(21 2)1(3 0)19(57 6)13(39 4)χ2值39 84221 025P值<0 001<0 001

迅速而准确地判断出罪犯血管，有助于患者的危险分层和指导再灌注治疗策略。RCA闭塞时，损伤向量向下、向右；LCX闭塞时，损伤向量向下、向后、向左。基于这些认识人们已经提出了多种心电图方法和指标来预测急性下壁心肌梗死时的罪犯血管[5]。但近期的研究发现，常规的心电图指标，如Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，aVL导联ST段压低大于Ⅰ导联，并不能有效地区别罪犯血管是RCA还是LCX，且这些流程大多复杂，不利于在临床中推广和应用。相反，V4R和aVR导联一定程度上能有效区分两者的心电图指标，而且简单易行[6-8]。

尽管人们提出了右胸导联，以加强对RCA闭塞的识别，但在下壁心肌梗死中，右胸导联对罪犯血管判断的价值文献报道较少。由于第一右心室支从RCA的近端发出，所以，提示右心室梗死的心电图变化，尤其是V4R导联ST段抬高，就强烈支持罪犯血管是RCA。Zhan等[6]发现，V4R导联ST段抬高提示RCA近端闭塞的灵敏度和特异度分别为95%和69%。本研究表明，V4R导联的ST段抬高预测RCA近端闭塞的灵敏度和特异度分别为41%和87%。本研究中，约2/3的患者有2支或3支血管病变，多支血管的同时缺血可导致ST向量的降低或抵消，从而降低此判断标准的准确性。当RCA远端闭塞时，由于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高出现的镜像改变以及第一右室支以外的其他右室支受累引起的ST段压低，综合以上向量，会出现V4R导联ST段无变化或压低。

aVR导联心电轴的反方向为30°，正处于Ⅰ导联和Ⅱ导联之间，因此aVR导联ST段压低反映的是心尖部和下侧壁的心肌梗死，而这一部位通常是由LCX供血的[9]。Sun等[10]研究发现，aVR导联ST段压低预测罪犯血管为LCX的灵敏度和特异度分别为70%和94%。本研究结果表明，aVR导联ST段压低预测LCX闭塞的灵敏度和特异度分别为39%和93%，灵敏度较低。如前所述，aVR导联的反方向通常由LCX供应，但如果RCA的后侧支相对粗大，除了供应下壁外，还供应下侧壁，则RCA闭塞时，也会引起aVR导联ST段压低。推测本研究结果与其不一致的原因，可能与各自患者供应下侧壁的冠状动脉的解剖不同(LCX或RCA支配)有关。

总之，急性下壁ST段抬高型心肌梗死时，V4R导联ST段抬高更多见于RCA近端闭塞，aVR导联的ST段压低更多见于LCX闭塞，二者对判断罪犯血管特异度较高，但灵敏度较差。在接下来的研究中，应考虑到冠状动脉的解剖和优势支配对心电图判断结果的影响和罪犯血管、梗死面积与患者预后的关系，并结合其他心电图判断指标，以提高V4R和aVR导联ST段变化对急性下壁ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的预测价值。

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