经食管心房调搏检查诱发心室扑动蜕变为心室纤颤一例报道

石铭宇，谷宏越，郑 蕾

经食管心房调搏检查是一项无创电生理检查技术，主要用于对各种心律失常的检测及复杂心律失常的鉴别。在临床中应用广泛，安全性高。截止到目前未见到有诱发恶性室性心律失常的报道。本文报道1例患者在检查中诱发心室扑动，之后蜕变为心室纤颤，最终成功除颤的患者,分析其经食管心房调搏检查诱发恶性心律失常的原因，在以后的临床工作中尽量避免此类事件的发生。

1 病例简介

患者，女，52岁，因“阵发性胸痛、心悸3 d”于2014-03-06入院。患者有发作性胸痛，服用“速效救心丸”可缓解。入院时体格检查：血压190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏48次/min，心界未见扩大，心律齐。心电图示：窦性心律，V1、V2主波疑似呈QS型，ST-T改变。心脏超声示：主动脉瓣退行性变，左心房轻度增大，室间隔稍后，左心室舒张功能障碍Ⅱ级。胸部X线片检查心肺无异常。冠状动脉256层螺旋CT血管成像检查示：前降支近段、旋支远段钙化，管腔轻度狭窄；右冠状动脉中段非钙化斑块，管腔轻度狭窄。心肌酶及血清离子检查均正常。患者入院给予对症治疗后症状明显减轻，但之后的24 h心电监护检查显示：窦性心律，总心率为67 836次/24 h，阵发性室上性心动过速13次，偶发室性期前收缩。因此，临床医生建议行经食管心房调搏检查。

检查当天患者清晨空腹，血压150/90 mm Hg，无其他明显不良主诉。嘱患者平卧于诊查床上，连接DF-5A心脏电生理刺激一体机，描记体表十二导心电图(见图1)。之后经患者口腔插入5极食管电极约38 cm后连接一体机，记录食管内心电图。确定起搏位置及起搏电压(14 V)后，开始进行窦房结及房室结功能的检测，采用分级递增的方法，每次起搏刺激均持续30 s。从90次/min开始起搏，一直测到150次/min。测得的窦房结及房室结各项指标均未见异常。之后进行程控刺激检查，开始选用S1S2及S1S2S3，反扫步长-10 ms，进行程控刺激，未诱发心动过速。最后进行连续起搏刺激，自160次/min开始，每次持续5～7 s，每次增加约10次。起搏至200次/min时，未诱发心动过速(见图2)。当以214次/min进行起搏时，第3个刺激后患者出现室性心律失常，停止刺激后，记录心电图示：心室扑动，心室率约300次/min。数秒后心室扑动蜕变为心室纤颤，立即进行电除颤抢救，给予200 J，非同步直流电除颤一次，心律转复为窦性心律(见图3、图4)。观察30 min，患者未有其他不良主诉，在住院医生的陪同下返回病房。

图1 送入食管电极后，记录的体表心电图及食管电图

Figure1 Surface ECG and esophageal electrocardiogram recorded by transesophageal electrode

图2 以180次/min进行起搏，发放19次脉冲，持续5.7 s，停止后可见体表心电图ST段压低

Figure2 After atrial pacing at 180 ppm with totally 19 pulses for 5.7 seconds, the ST-segment showed depression

图3 214次/min起搏后，前2次刺激脉冲后为窄QRS波，第3次脉冲后出现室性心律失常，停止起搏后体表心电图及食管电图证实为心室扑动，心室率>300次/min(A)；心室扑动持续一段时间后蜕变为心室纤颤(B)；立即非同步直流电除颤后，食管电图可见转复为窦性心律(C)

Figure3 When atrial pacing at 214 ppm, narrow QRS complex appeared after the first two pulses, and ventricular arrhythmiasbut appeared after the third pulse. After stop the pacing, surface ECG and esophageal electrocardiogram confirmed ventricular flutter, with ventricular rate> 300 ppm (A). The ventricular flutter transformed to ventricular fibrillation after some time (B). Esophageal electrocardiogram showed sinus rhythm after the application of non-synchronous defibrillation (C)

专家点评：

经食管心房调搏检查是一种简便、相对安全，结果可靠的无创心脏电生理检查。《食管心脏电生理中国专家共识》中已明确指出：凡“心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或心肌梗死均属于检查的禁忌证”。本例患者有明确心绞痛病史，虽然没有明确为不稳定型心绞痛，但心电图已有缺血性ST段改变，因此属于检查禁忌证。从检查中心电图可见刺激中与刺激停止后的ST段均比检查前明显下移，提示快速心房起搏已使心肌缺血加重，本应该立即终止检查，由于未注意心电图ST段的变化继续给予快速起搏，因而在心肌缺血的状态下引发心室纤颤。本病例提示：食管心房调搏检查应重视病史的询问，严格遵守禁忌证。一旦检查中发现心电图有心肌缺血改变，应立即终止检查，密切观察，做好抢救准备，防止引发恶性心律失常或猝死的严重后果。

2 讨论

经食管心房调搏检查是一种无创的心脏电生理检查[1]，主要针对室上性心律失常的诱发、复杂性心律失常的诊断及窦房结、房室结功能的测定等[2]。其原理是通过将食管电极放置在食管内相当于左心房后壁的水平，起搏左心房，进行相关的电生理检查。由于其起搏的是心房，因此检查过程相对安全。出现的不良反应主要是因为电极送入引起的恶心及放电刺激时引起的不适等，心房调搏引起心室纤颤的病例目前未见报道。心室纤颤是一种严重的心律失常，处置不及时可导致猝死[3]。临床研究表明心室纤颤的发生可能与以下几种因素有关:(1)心室纤颤与某些室性期前收缩或室性心动过速同源，这种室性期前收缩或室性心动过速诱发心室纤颤；(2)与冠状动脉疾病有关的心室纤颤；(3)外界因素引起的心室纤颤，外界因素指药物、毒素、电解质低下、心房内电击等,经相应处理,心室纤颤均可转化为窦性心律；(4)与心电异常有关的心室纤颤，包括长QT综合征、Brugada综合征、R on P等[4]。

图4 除颤后患者转复为窦性心律

本例在经食管心房调搏检查中发生心室纤颤，首先考虑是否为食管电极送入较深而起搏了心室[5]导致心室纤颤发生？但在记录的体表心电图及食管电图中显示，起搏刺激后均可见S-R段，并且前2次刺激后均为窄QRS波，第3次刺激后出现室性心律，并转发为心室纤颤，因此排除是由于心室起搏造成的心室纤颤；另外也考虑是否为患者存在长QT综合征，或第3次刺激后的室性期前收缩是否恰巧落在前一次刺激QRS波的心室易损期中，引起心室纤颤？但通过反复测量，很难确定患者存在这些异常心电现象。回顾患者其他相关检查，冠状动脉256层螺旋CT血管成像检查提示冠状动脉存在轻度狭窄。心脏超声检查提示主动脉瓣退行性变，左心房轻度增大，室间隔稍厚，左心室舒张功能障碍。同时观察之前的起搏刺激发现180次/min及200次/min起搏时，可见起搏结束后，患者出现明显的ST段下移，持续几秒钟后又逐渐回升。因此，考虑患者出现心室纤颤是由于在原有病变的基础之上，快速的连续起搏后出现冠状动脉血流明显减少，导致心肌缺血加重，诱发了室性心律失常，进而蜕变为心室纤颤[6]。

经食管调搏检查本身是一项相对安全的检查。但在检查过程中，对于原有病变的患者，应密切注意其心电图的改变，并且在检查过程中，起搏的频率不应过快，持续的时间不应过长。同时由于可能出现恶性心律失常，建议在检查室必须配备除颤器、抢救药物等急救措施。

1 李洁，崔俊玉，齐书英,等.体表与食管心电图在隐匿性房室旁路诊断及定位中的价值[J].临床心电学杂志,2006,15(2):111-113.

2 许原.食管心房调搏[M].北京:北京大学医学出版社，2010:14-15.

3 王靖,贾玉,毛克修,等.特发性心室颤动长期随访的临床与心电图特征[J].中华心血管病杂志,2010,38(11):970-974.

4 向晋涛,江洪.2000～2009年国内心室颤动的研究状况[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24(3):196-200.

5 吕菁君,魏捷,赵冬冬,等.动作电位恢复性质与室颤机制研究[J].中华急诊医学杂志,2007,16(12):1277-1282.

6 庞明杰,丁立群,赵燕,等.冠状动脉造影和介入治疗中室颤发生的临床分析[J].中国分子心脏病学杂志,2007,7(6):345-346.