中西医结合治疗对老年社区获得性肺炎患者 免疫功能的影响❋

何晓蕴,侯一军,秦 芳, 王书方, 尹 璐, 周云芝

(煤炭总医院呼吸科中医科，北京 100028)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是严重影响健康的常见疾病之一[1]。许多国家和地区制定了各自的诊断治疗指南，都强调抗生素在肺炎治疗中的重要地位，但CAP的病死率并无明显下降。中医学虽无“肺炎”病名，但对肺炎很早就有一定的认识，不同学者结合老年人的疾病特点，如器官功能衰减、免疫功能低下、基础疾病多，对老年肺炎的治疗在辨证、立法、选方、用药上进行了许多研究，表明中医药治疗老年人肺炎确有疗效，有着不可忽视的作用，但对于中医药治疗肺炎的机制仍不清楚。本研究的目的是：在老年CAP患者早期经验性使用抗生素同时，结合中医辨证治疗，观察分析中西医结合治疗对老年CAP患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月至2012年3月在煤炭总医院呼吸科住院的≥65岁、符合中华医学会呼吸分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]诊断标准。排除标准：有结缔组织疾病并长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂；器官移植后使用免疫抑制剂者；有原发或继发免疫缺陷性疾病者；恶性肿瘤正行放化疗的社区获得性肺炎患者81人。按2∶1随机分成治疗和对照2组。排除标准：按住院后72 h内死亡者；住院后72 h内自动出院者；不服从或不配合治疗者。表1显示，治疗组54人剔除3人完成51人，对照组27人剔除1人完成26人。

1.2 治疗方法

2组患者住院后均统一由主治医师按《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]制定治疗方案，包括经验性抗生素使用、基础疾病和并发症等综合治疗。

表1 老年CAP患者一般情况比较

注：对2组年龄分布用双样本同分布Wilcoxon秩和检验、双样本同分布的Kolmogorov-Smirnov检验，在5%显著水平下2组年龄分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性

1.3 中医辨证施治

对治疗组患者在住院24 h内，由指定的中医主任医师进行辨证施治。中医辨证施治参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]“咳嗽”、“风温肺热病”辨证分类标准进行辨证治疗。药物组成：生石膏30 g，炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g，羚羊角粉0.6 g，鱼腥草20 g，前胡10 g，百部10 g。表证未解加金银花30 g、连翘10 g、荆芥穗6 g、薄荷6 g；痰热壅盛加海浮石30 g、天竺黄10 g、胆星10 g、射干10 g、炙桑白皮10 g；痰湿阻肺加半夏10 g、干姜6 g；腹气不通加焦四仙40 g、 熟大黄6 g、莱菔子10 g、栝楼30 g；正气虚衰视其虚实之程度、病变之深浅、权衡扶正、祛邪之药量的多少。阴虚加太子参15 g、地骨皮10 g、北沙参10 g；阳虚加黄芪30 g、半夏10 g、橘红10 g；热盛血瘀加赤芍10 g、牡丹皮10 g、红花10 g，疗程5～7 d。

1.4 观察项目

入院第1天和治疗后第7天观察实验室资料，如血常规、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)。

2 结果

治疗组和对照组治疗前各临床指标的数据经两样本方差F-检验，差异无统计学意义(P>0.05)，进一步采用方差未知但相等的两样本均值t检验，差异也无统计学意义(P>0.05)， 表明老年肺炎治疗组和对照组的样本病例选择合理，2组临床数据比较差异有统计学意义。

表2显示，与治疗前比较，2组治疗后血WBC、N、L比较差异有统计学意义，且2组间治疗后N、L比较差异有统计学意义，由此说明中药干预对老年CAP患者中性粒细胞下降、淋巴细胞升高有调节作用。

表3显示，与治疗前比较，治疗组治疗后IgA、IgM的升高有统计学意义；对照组治疗后IgA有统计学意义,但其数值是下降的。由此可以认为，中药干预对老年CAP患者有提高机体体液免疫功能的作用。

表4显示，与治疗前比较，2组治疗后CD3+、CD4+差异有统计学意义；治疗组治疗后CD8+升高、CD4+/CD8+变化不明显，而对照组治疗后CD8+降低，CD4+/CD8+升高，说明中药干预对老年CAP患者机体细胞免疫功能有调节作用。

表2 2组病例治疗前后WBC、N、L比较

注1：*P<0.01，表示治疗前后均值t检验；#P<0.01，表示2组治疗后均值t检验

注2:WBC：白细胞计数；N：嗜中性粒细胞；L：淋巴细胞；PLT：血小板计数

表3 2组病例治疗前后血清免疫球蛋白比较

注1：*P<0.01，表示治疗前后均值t检验

注2： IgG：免疫球蛋白G； IgA：免疫球蛋白A； IgM：免疫球蛋白M

表4 2组病例治疗前后T细胞亚群比较

注：*P<0.01，表示治疗前后均值t检验

3 讨论

呼吸系统是人体与体外环境接触最频繁的系统之一，空气中混杂的微生物、粉尘、有害因子等侵袭呼吸道可诱发肺部感染。为防止肺部感染，机体则会启动各种特异性和非特异性防御机制，包括免疫性与非免疫性防御机制[3]。随着年龄的增长，组织器官老化及功能减退，特别是呼吸防御机能和免疫(包括细胞免疫和体液免疫)防御机能下降，肺炎发生率将逐年增高。

中医学尚无“肺炎”病名，但多数医家认为肺炎属于中医“风温肺热”、“风温”等范畴，其病机首先是正气不足,加以感受风热之邪或风寒之邪入里化热、炼津为痰,痰热壅肺而成。老年肺炎是由于年龄增大、肺功能减退、气血不足、机体免疫力低下、自我调节恢复能力不足,外邪侵犯于肺,使肺气闭阻、郁生痰热、壅塞气道而致[4-5]。

免疫是机体非常重要的抗感染防御机制,对感染的发生、发展、恢复及预后都有显著的影响。我们对住院的老年CAP患者尽早经验性给予适当抗生素及综合治疗的同时联合中医辨证治疗的研究发现，治疗7 d后2组比较血嗜中性粒细胞降低有统计学意义。众所周知，在机体抗感染免疫中，中性粒细胞具有强大的非特异性吞噬杀菌能力。少量微生物进入肺泡，被肺泡巨噬细胞吞噬并不产生炎症反应，但大量细菌侵入肺脏会导致明显炎症反应。中性粒细胞强烈的炎症反应对杀菌非常重要，然而也存在肺损伤的危险，但中性粒细胞所引起的炎症反应常常与侵入的病原体一起消散，如发生过度、失控的炎症反应则导致肺组织损伤[3]。本研究结果显示，早期中药干预使老年CAP患者中性粒细胞降低优于对照组，说明中医药治疗中药可能对机体非特异性免疫功能有增效作用，促进中性粒细胞等吞噬细胞的吞噬和清除病原体的能力，同时减缓过度的炎症反应，调节机体致炎反应与抗炎反应平衡。研究表明[6],中药对增强非特异性免疫功能抑或特异性体液或细胞免疫功能均有广泛的激活作用,因而既能有效地提高机体的抗感染免疫能力,又能明显提高抑制其变态反应的能力。

呼吸系统局部的非特异性免疫防御机制和特异性免疫反应对维持呼吸系统的正常免疫功能非常重要。当病原微生物侵入人体后，IgG、IgA、IgM与相应的抗原特异性结合发挥免疫效应，以清除病原微生物或导致免疫病理损伤。IgG是抗感染的主要抗体，大多数抗细菌抗体、抗病毒抗体和抗毒素抗体属于IgG类抗体。IgA分血清型和分泌型2种，分泌型IgA在局部抗感染中发挥着重要的作用，是参与黏膜局部免疫的主要抗体，其与相应的病原微生物(细菌、病毒等)结合，阻止病原体黏附到细胞表面。而IgM在早期免疫防御中具有重要作用，是在抗原刺激诱导的体液免疫应答中最先产生的抗体，IgM是血管内抗感染的主要抗体[7]。本研究中，治疗组的老年CAP患者较对照组治疗后IgA、IgM升高明显，显示对CAP患者经验性恰当抗生素抗感染同时结合中医辨证治疗可能较早地促进机体体液免疫功能。IgG变化不明显，可能与我们研究观察的时间相对较早(治疗7 d左右)有关。

细胞免疫对消除下呼吸道细胞内感染是必需的，对细胞外病原体感染也有一定防御作用。T淋巴细胞不仅仅是细胞免疫的效应细胞，还是重要的免疫调节细胞。T细胞亚群保持一定的比例对维持机体正常免疫功能十分重要。T细胞活化释放各种淋巴因子，可刺激B淋巴细胞产生抗体，扩大吞噬细胞的杀菌途径。CD3分子与T细胞受体(TCR)组成TCR/CD3复合物分布于T细胞表面，在T细胞活化过程中起关键作用。CD4+T细胞(也称辅助性T细胞，Th， CD4+Th) 是机体抵抗感染的重要细胞，其功能是辅助巨噬细胞的活化，促进CD8+T细胞(杀伤性T细胞，Tc)的增殖、分化和成熟以及合成细胞因子白介素-10，能抵抗肺部的病原体，如结核杆菌、军团菌、肺炎衣原体、隐球菌、卡氏肺孢子虫等。CD8+T细胞(又称细胞毒性T淋巴细胞，CTL)对细菌、分枝杆菌和真菌等具有广谱的杀菌活性，其活化后释放细胞毒性介质破坏感染的靶细胞，从而干扰病原微生物的生长。但CD8+T细胞在杀伤宿主细胞的同时自身的破坏不明显[7]。本研究还发现，联合中药治疗后老年CAP患者外周血淋巴细胞及T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+增高尤为明显，但对CD8+水平影响不明显。显示中医药可能有促进淋巴细胞生成的作用，而且以CD4+T细胞明显，对CD8+T细胞可能有促进其成熟的作用。有报道在COPD急性加重期加用清开灵也能提高患者细胞免疫功能，治疗后T细胞亚群CD3+、CD4+水平明显升高[8]。本研究对治疗组病人的中医辨证治疗中主要用药是清热药。药理研究证实，清热药不仅有增强机体抗感染的免疫能力，有些清热药还具有双向免疫调节作用，既能促进机体清除病原体，又能抑制免疫反应引起的过度炎症反应，从而避免组织细胞的损伤。如穿心莲、赤芍不仅促进单核巨噬细胞和白细胞的吞噬能力，还具有抑制免疫的作用，抑制T细胞的超敏反应[9]，揭示大多数清热药在体内虽不能达到抑菌浓度却能有效控制感染。

对于老年CAP患者，在经验性使用抗生素及综合治疗的同时，应尽早结合中医辨证治疗，可能会调节患者的免疫防御功能，减轻炎症反应及其对肺脏的损伤，有助于促进中性粒细胞吞噬杀菌，杀灭病原体缓解病情。但能否提高治愈率、降低病死率尚有待进一步的深入研究。

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，2006，29(10): 651-655.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：1-2.

[3] 呼吸系统感染[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2005，3-75.

[4] 周耀端,黄益兰.泻白散加味治疗老年肺炎58例临床观察[J].湖南中医杂志,1996(5):14 -15.

[5] 纪有福,魏钰.中医治疗老年性肺炎临床体会[J].光明中医,1998(3):16 -17.

[6] 姚魁武，程龙，李建生，等.中医药治疗老年人肺炎临床研究现状[J].河南中医,2000,20(5): 72-79.

[7] 陈慰峰.医学免疫学[M].北京：人民卫生出版社，2000：28-96.

[8] 曾玉兰，杨荣时，王玲，等.清开灵注射剂对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者免疫功能的影响[J].中药导报，2009，28(1)：65-68.

[9] 段泾云.清热药的免疫药理研究[J].陕西中医，1994，15(3)：135-136．