膝关节腔积液中检出橙色血质结晶1例

陈晓婷,郭杰,周道银

.病例报告.

膝关节腔积液中检出橙色血质结晶1例

陈晓婷1,郭杰2,周道银2

(1、晋江市医院检验科,福建晋江362200;2、第二军医大学附属长海医院实验诊断科,上海200433)

橙色血质结晶;血性关节腔积液

我们报告血性关节腔积液中查见橙色血质结晶一例,国外于1992年有一篇关于滑膜液(Synovial fluid,SF)中查见橙色血质结晶的病例报道,而国内尚无报道.该晶体为金黄色或棕黄色菱形、棒状、矩形或不定形的颗粒,是一种在低氧张力条件下不含铁的血红蛋白分解产物.容易与某些已知病理性晶体混淆.

1 病历资料

主述及病史:患者,男,76岁,于10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛,不能远行及深蹲,休息后缓解,劳累后加重,期间于外院辗转就诊,行各种保守治疗无好转.2013年9月2日,患者因右膝疼痛加重3d余,肿胀,发热,体温最高达39℃,就诊于上海长海医院急诊科,并于次日收治入院.诊断为"1右膝骨关节炎2高血压3冠心病4糖尿病".入院查体:体温37.4℃,心率84次/min,呼吸18次/min,血压170/84mmHg.正常面容,自动体位,跛行入病房,右膝关节肿胀,触诊右侧膝关节滑膜明显增生,右膑周及膝关节内外侧压痛明显,活动受限,伸直屈曲活动时疼痛加重,麦氏征+,右膝关节浮髌试验+,右下肢张力4级,远端血运、感觉、运动尚可.

2 辅助检查

2.1 主要影像学检查双膝关节正位片,示双侧膝关节退行性变,右膝为著,右侧髌上囊积液.

2.2 实验室检查住院期间两次检查肝肾功能均正常,抗"O"、类风湿因子正常.于2013年9月4日行右膝关节穿刺术,抽出黄色浑浊液体80ml查关节腔积液常规+细菌培养.SF细菌培养示金黄色葡萄球菌生长;SF常规:黄色,浑浊,蛋白++++,细胞总数25000X106/L,有核细胞计数20000X106/L,离心涂片后瑞姬染色细胞分类,中性粒细胞80%,淋巴细胞4%,巨噬细胞16%.血培养未见细菌生长.经使用盐酸万古霉素静滴抗感染治疗后于2013年9月11日第二次实施右膝关节穿刺术,抽取黄色浑浊液体30ml查关节腔积液常规+细菌培养.SF细菌培养未见细菌生长;SF常规:橘黄色,浑浊,蛋白++++,细胞总数7500X106/L,有核细胞计数1750X106/L,离心涂片后瑞姬染色细胞分类,中性粒细胞95%,淋巴细胞2%,巨噬细胞3%,全片显微镜下观察,易见橙色血质结晶,该结晶呈金黄色菱形或无定形颗粒.见图1、图2.

图1 膝关节腔积液中橙色血质结晶呈金黄色小菱形(瑞姬染色,X1000)

图2 膝关节腔积液中橙色血质结晶呈金黄色小菱形、无定形颗粒(瑞姬染色,X1000)

3 讨论

橙色血质结晶与胆红素结晶相同,均是不含铁的血红蛋白分解产物,戴维等人就光镜、电镜及X-射线下两者的异同做了充分的阐述[1].在正常光以及偏振光下检查,橙色血质结晶可以有不同的形状和大小,金黄色或黄棕色单斜菱形晶为特征性表现,也有可能呈放射状排列的针状,不规则碎片或小球体.通常见于细胞外,但有时也可被巨噬细胞吞噬于细胞内,容易与常在的不明原因的急性和慢性关节炎、创伤性关节血肿、滑膜炎中观察到的其他晶体混淆.送检的关节腔积液应在1h内检查,以免长时间放置导致体外形成晶体,影响检验结果的准确性.橙色血质结晶富歇三氯醋酸氯化铁染色呈现淡绿色,而胆红素结晶呈特征性的暗绿色;茜素红钙染色阴性,Gomori染色阴性,苏丹黑脂染色阴性,借此与二水焦磷酸钙盐(CPPD)、磷灰石(apatite)、尿酸钠(MSU)和脂类相鉴别[2].血红蛋白在缺氧条件下形成橙色血质,常见于梗死组织、大出血灶或血肿的中心部位,组织损伤24~72h内可能会出现橙色血质结晶,通常在一周至数周内出现,有文献报道,发病4d后在脑脊液中可检出橙色血质结晶[3].

该患者直到第二次抽取到血性关节腔积液方检出橙色血质结晶,两次抽积液间隔时间为7天,距离患者病情突然加重11d,时间上与橙色血质结晶形成的条件相符合;该患者住院期间两次查血清胆红素正常,可以认为其关节腔积液内红细胞破坏为橙色血质结晶的来源;患者血清尿酸正常,抗"O"、类风湿因子及相关免疫学检查正常,故可以排除尿酸盐结晶沉积引起的痛风和风湿、类风湿关节炎.临床根据患者的症状、体征和影像学及实验室细菌培养检查,最后诊断为右膝骨关节炎合并金黄色葡萄球菌感染.经过10余天抗感染治疗+右下肢支具固定,患者右下肢明显消肿,疼痛减轻,病情好转出院.

橙色血质结晶在缺氧性出血的诊断价值已经获得证实,通过近年来的工作,我们搜集了一些橙色血质结晶相关的病历、资料,以供同行间互相交流,互相学习,共同提高,期待能更好地为临床提供有价值的检验信息.

[1]Brenner DS,Drachenberg CB,Papadimitriou JC.Structural similarities between hematoidin crystals and asteroid bodies:evidence of lipid composition[J].Exp Mol Pathol,2001,70(1):37-42.

[2]Tate GA,Schumacher HR Jr,Reginato AJ,et al.Synovial fluid crystals derived from erythrocyte degradation products[J].J Rheumatol, 1992,19(7):1111-1114.

[3]陈晓华,刘斌剑,孙懿,等.脑脊液中检出橙色血质结晶一例[J].检验医学,2013,28(8):697,703.

R446.19

B

1674-1129(2014)03-0359-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.03.055

2014-01-09;

2014-01-27)