老年高血压患者不稳定性颈动脉斑块与腔隙性脑梗死、脑白质病变及认知功能障碍的关系研究

苏 琳，张庆文，李 卫，康丽萍，周 全，杨素敏，郭 远，张万蕾

随着我国人口老龄化进程加快，老年高血压患者中罹患轻度认知损害(mild cognitive impairment，MCI)和痴呆者数量增多。腔隙性脑梗死是缺血性微梗死，常发生于多个脑区，无明显神经系统局灶体征，临床症状轻，但其对认知功能的影响已引起人们重视，是认知功能下降和血管性痴呆的重要危险因素。脑白质病变，尤其是脑室旁白质病变与认知功能下降密切相关。颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中之间的密切关系也越来越受到重视，早期预测老年高血压患者缺血性脑卒中的发生对指导干预治疗具有重要意义[1]。本研究旨在探讨老年高血压患者不稳定性颈动脉斑块与腔隙性脑梗死、脑白质病变及认知功能障碍的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年10月—2012年12月在北京大学人民医院老年科住院的老年高血压患者64例，高血压的诊断符合《中国高血压防治指南(2005)》中的诊断标准，即非同日3次收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mm Hg；排除急性脑梗死、呼吸衰竭、严重心肾功能不全、心房纤颤、恶性肿瘤、继发性高血压、肝性脑病、风湿性心脏病、脑出血、帕金森病及焦虑、抑郁等精神障碍患者。采集所有患者病史并测量坐位血压。

根据颈动脉斑块性质将患者分为稳定性斑块组27例和不稳定性斑块组37例，另选同期在我院体检血压正常且无颈动脉粥样硬化的老年人38例为对照组。对照组中男16例，女6例；平均年龄为(75.6±11.5)岁； 平均受教育时间(10.3±2.8)年。稳定性斑块组中男13例，女14例；平均年龄为(77.5±9.3)岁；平均受教育时间(10.1±4.1)年；高血压病程(16.5±14.1)年。不稳定性斑块组中男25例，女12例；平均年龄为(76.8±9.2)岁，平均受教育时间(11.9±3.0)年，高血压病程(17.4±15.1)年。3组受试者性别(χ2=3.77)、年龄(F=0.217)、受教育时间(F=2.45)及两组高血压患者的高血压病程(t=2.47)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 颈动脉超声检查 采用Acuson-128型全数字化彩色多普勒超声仪对所有受试者进行颈动脉超声检查，受试者取仰卧位，探头中心频率为7.5 MHz。在距颈动脉球部膨大起始处10 mm内测量双侧颈总动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)，在距颈动脉球部分叉处10 mm测量双侧颈内动脉IMT，均取双侧测量值的平均值。IMT为管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离，为减少测量误差，在选定点前后1 cm处再次测量，取3次测量值的平均值。以颈总动脉IMT>0.9 mm为IMT增厚。

颈动脉斑块定义为局限性回声结构突入管腔厚度>1.2 mm，分为硬斑、软斑、混合斑。硬斑表现为局部回声增强，表面光滑，后方伴声影或明显的声衰减；软斑表现为内膜下大量脂质沉积，超声表现为表面有连续轮廓的回声较强的纤维帽，表面粗糙不平，斑块内部脂质沉积有明显的低回声区；混合斑具有软斑和硬斑的两种回声特征，回声强弱不等。以硬斑为稳定性斑块，软斑、混合斑及伴有颈动脉管腔内径狭窄的斑块为不稳定性斑块[2]。

1.3 颅脑CT检查 采用GE公司Lightspeed多层螺旋CT对所有受试者进行头部平扫。腔隙性脑梗死诊断符合1995年全国第四届脑血管病修订诊断标准，指脑动脉深穿支闭塞引起的大脑、小脑及脑干深部的小梗死，影像学表现为直径0.2～20.0 mm的缺血病灶。脑白质病变CT表现：两侧大脑白质内斑片状或弥漫性互相融合的低密度灶，边缘模糊，呈月晕状，常两侧对称，以脑室周围明显；采用双盲法由2名专业技术人员诊断脑白质病变。

1.4 认知功能测定 采用改良中文版蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA量表)[3]对所有受试者进行认知功能测定，该量表包括视空间与执行能力、命名、注意力、语言功能、抽象思维、延迟回忆、定向力等方面，测试时间为8～10 min。为避免教育程度对评分的影响，受教育年限<12年者加1分，以MoCA量表总分<26分为认知功能障碍。

1.5 血脂测定 采集所有受试者空腹静脉血4 ml，4 ℃、3 000 r/min离心10 min分离血清，离心半径为15 cm，于30 min内采用同一台全自动生化分析仪检测总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，检测批间变异系数均≤5%。

2 结果

2.1 血脂、血压 3组受试者TC、TG、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不稳定性斑块组LDL水平高于稳定性斑块组，HDL水平低于稳定性斑块组，收缩压高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而不稳定性斑块组、稳定性斑块组LDL、HDL水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 颈总动脉和颈内动脉IMT 3组受试者颈总动脉和颈内动脉IMT比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 2型糖尿病、腔隙性脑梗死、脑白质病变及认知功能障碍发生率 不稳定性斑块组2型糖尿病、脑白质病变及认知功能障碍发生率高于稳定性斑块组和对照组，腔隙性脑梗死发生率低于稳定性斑块组、高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；稳定性斑块组2型糖尿病、腔隙性脑梗死、脑白质病变及认知功能障碍发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 3组受试者血脂、血压、颈总动脉和颈内动脉IMT比较

注：与稳定性斑块组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05；TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，IMT=内膜中层厚度

表3 3组受试者MoCA量表得分比较分)

注：与稳定性斑块组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05；MoCA=改良中文版蒙特利尔认识评估量表

表2 3组受试者2型糖尿病、腔隙性脑梗死、脑白质病变及认知功能障碍发生率比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of incidence of type 2 diabetes，lacunar infarction，leukoencephalopathy and cognitive dysfunction in the three groups

组别例数2型糖尿病腔隙性脑梗死脑白质病变认知功能障碍对照组223(13 6) 3(13 6) 5(22 7) 4(18 2) 稳定性斑块组2710(37 0)△ 22(81 5)△ 13(48 1)△ 10(37 0)△ 不稳定性斑块组3719(51 4)∗△28(75 7)∗△29(78 4)∗△19(51 4)∗△χ2值15 4026 4017 9022 60P值0 0000 0000 0000 000

注：与稳定性斑块组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.4 MoCA量表得分 3组受试者MoCA量表总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各分项中，3组视空间与执行能力、延迟回忆得分间差异有统计学意义，且不稳定性斑块组两项得分均较稳定性斑块组和对照组降低(P<0.05)，3组其余分项的得分间差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5 相关性分析 线性相关分析结果显示，不稳定性斑块检出率与脑白质病变发生率呈正相关(r=0.187，P<0.05)，与HDL水平呈负相关(r=-0.536，P=0.033)，与腔隙性脑梗死、认知功能障碍发生率均无直线相关性(P>0.05)。

3 讨论

我国正在进入人口快速老龄化阶段，据2013年国家统计局发布的国民经济和社会发展统计公报，目前我国60岁以上老年人约为1.94亿。截止到2010年，我国失能半失能老年人已达3 600多万，60岁以上人群高血压的患病率为49%。高血压对老年人的危害主要表现为靶器官损害，脑卒中是老年高血压患者最主要的并发症，而我国脑卒中发病率是冠心病的5倍[4]。流行病学调查结果显示，缺血性卒中为脑卒中的主要类型[5]。脑缺血损害主要有两种形式，一是大动脉和中动脉粥样硬化所致的血栓形成引起的脑梗死，一种是小动脉和微动脉病变引起的腔隙性梗死和脑白质病变。

腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的类型，占缺血性卒中的20%～25%。腔隙性脑梗死患者多为老年人，大多数患者至少有1项脑动脉硬化的高危因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等。多发腔隙性脑梗死多为高血压或糖尿病性小动脉玻璃样变性，主要累及直径50～200 μm的小动脉，如脑深部白质及颅内大动脉的穿通支病变等，但临床发现腔隙性脑梗死合并大中动脉粥样硬化者亦不少见[6]。脑白质病变的病因主要包括脑灌注不足和微血管病变，而深部脑白质主要由来自大脑中动脉的滋养动脉供血，很少或完全没有侧支循环，因此深部脑白质对缺血易感[7-8]。脑白质病患者临床表现包括智力下降、认知功能障碍及情绪影响[9]。

颈动脉不稳定性斑块形成在缺血性卒中的发生过程中起着重要作用，而颈动脉粥样硬化斑块的性质对脑梗死的发生有一定的预测作用。大量研究表明，缺血性卒中的发生并不完全与血管狭窄程度成正比，而是与斑块稳定性关系更为密切[10]。颈动脉超声主要用于颈动脉IMT及斑块检查，颈动脉斑块是较颈动脉IMT更强的脑血管疾病的预测因子。稳定性斑块即硬斑，不易破裂；不稳定性斑块易破裂、脱落，形成微栓子，成为腔隙性脑梗死的重要栓子来源[11]，包括软斑和混合斑，其特点是纤维帽薄，脂质核心大和大量炎性细胞浸润，常有内皮剥脱、斑块内出血或溃疡形成，患者有血栓形成倾向。颈动脉超声可在易损斑块周围发现微栓子，其成分为一些脱落的细小微栓子或斑块发生溃疡时附壁血栓的碎屑，此类栓子很小，很容易溶解或被血流冲走，无不良后果；但若形成混合性红白大血栓，一旦脱落入脑阻塞脑内较粗动脉分支，即可引发缺血性脑卒中或脑梗死。

高血压不仅是大动脉粥样硬化的主要原因，也是小动脉发生玻璃样变性的危险因素，长期高血压可引起小动脉玻璃样变性或纤维透明样变，导致动脉内膜增厚、脂质沉积、局部供血不足，进而导致缺血性白质变性[12]。年龄增长可加速上述变化，多项针对老年高血压患者进行的临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人脑卒中发生率降低40%[13]。

本研究结果显示，不稳定性斑块组LDL水平高于稳定性斑块组，收缩压高于对照组，HDL水平低于稳定性斑块组，腔隙性脑梗死发生率低于稳定性斑块组、高于对照组；线性相关分析结果显示，不稳定性斑块检出率与HDL水平呈负相关，而与腔隙性脑梗死发生率无直线相关性。提示不稳定性斑块在腔隙性脑梗死的发生过程中起重要作用，而颈动脉不稳定性斑块形成主要与血脂异常相关。但本研究样本量较小，且未考虑调脂药物的影响，因此，出现了不稳定性斑块组腔隙性脑梗死发生率低于稳定性斑块组的结果，而线性相关分析未发现不稳定性斑块检出率与LDL及腔隙性脑梗死发生率之间的相关性的原因也可能与此有关，也不排除测量误差、合并疾病(2型糖尿病)、诊断等的影响。

MoCA量表涵盖了各个认知领域，便于区分正常老化和伴有认知损害的早期痴呆[3]。本研究选取我院体检血压正常且无颈动脉粥样硬化的老年人为对照组，其与稳定性斑块组和不稳定性斑块组患者的年龄、性别、受教育程度均无差异，因此，排除了年龄、性别、受教育程度对MoCA量表得分的影响。本研究结果显示，不稳定性斑块组视空间与执行能力、延迟回忆得分均较稳定性斑块组和对照组降低，提示高血压伴不稳定性斑块患者的认知功能障碍主要以延迟回忆、视空间和执行能力(交替连线试验、复制立方体、画钟)受损为主，而对注意力、语言功能、定向力等无明显影响。多发腔隙性脑梗死常累及基底核及半卵圆中心、额叶深部、颞叶深部等，而额叶与执行能力密切相关，颞叶与记忆相关，基底核与额叶、颞叶有着复杂而广泛的纤维联系，基底核病变导致的皮质和皮质下联系纤维中断也会影响执行能力和记忆能力。多发腔隙性脑梗死患者梗死区神经细胞死亡及神经纤维变性可导致与认知功能有关的神经结构受损，缺血性损伤可使神经细胞老化加速、发生淀粉样变性等；慢性脑供血不足可使脑处于低灌注状态，导致神经纤维缠结及认知功能障碍[14]。

综上所述，老年高血压伴颈动脉不稳定性斑块形成患者腔隙性脑梗死、脑白质病变及认知功能障碍发生率增高，血脂异常是导致颈动脉粥样硬化的重要因素，在对老年高血压患者进行治疗时，应配合合理的调脂治疗及膳食干预。但本研究样本量较小，观察时间较短，且由于老年患者接受检查的能力有限而未能行颅脑MRI检查，所得结论的科学性尚需更大规模的前瞻性研究进行验证。

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