不同模式骨折风险评估工具在绝经后女性的应用和评估

朱再胜，章振林

骨折风险评估工具(FRAX®)是评估男女骨折概率的一种计算机运算模型[1]。这种模型用容易获得的临床危险因子来评估10年骨折风险，提高预测骨折风险的能力。但FRAX®提供的10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折风险评估是基于每个临床危险因子属性和各国及地区特有的骨折和病死率。目前，最有效的完整模型是英国、瑞典、日本和美国，因为这些国家有相关的骨折流行病学资料[2]。然而，由于缺少本民族特有的流行病学资料，其他一些国家或地区(法国、意大利、土耳其、中国大陆、中国香港)的FRAX®是单独根据髋部骨折概率计算[3]。因此，不同国家和地区还需要先根据本国和本地区的流行病学资料，在推广应用前，验证FRAX®所计算的10年骨折概率与骨折实际发生率的关系，或在临床研究中评价其诊断价值。

有大型临床研究已经证实FRAX®日本模式和中国香港模式的可行性[4-5]，虽然，中国骨质疏松诊疗建议FRAX®可用于临床诊断，但同时也指出根据个人情况酌情决定。最近国外有用FRAX®美国模式和加拿大模式对40 000例加拿大患者(其中有36 730例女性)的研究，虽然其10年骨折概率均值不同，但两种模式诊断骨折高风险有着惊人的相似[6]。中国大陆、中国台湾、韩国和中国香港等属于东亚，且都为黄种人。根据髋部骨折概率不同世界卫生组织(WHO)将中国大陆、中国香港、中国台湾认为中等骨折风险，将韩国认为低等骨折风险[7]。目前，用东亚国家和地区的FRAX®不同模式来研究绝经后女性高骨折风险人群不多。本研究设计FRAX®中国大陆、中国台湾、韩国、中国香港模式，了解上海绝经后低骨量女性的10年骨折概率，并了解不同模式筛选骨质疏松性骨折高危患者的价值；同时借助假设的大于55岁女性、骨密度(BMD)、骨折危险因子等的人群，计算单一危险因子、不同年龄、不同BMD T值的条件下预测10年骨折风险的差异，来了解中国大陆、中国台湾、韩国、中国香港模式计算的10年骨折概率差异性，同时探讨各自筛选骨质疏松性骨折高危个体的能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2011年2—8月在上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松与骨病专科门诊就诊、年龄50～90 岁、自然绝经且绝经时间>1年、 根据《中国原发性骨质疏松症诊治指南》[8]诊断为低骨量的女性患者769例的病历资料。排除有脆性骨折史者、有骨骼相关肿瘤史者、曾服用治疗骨质疏松的药物(双膦酸盐类、雌激素、降钙素、氟制剂、选择性雌激素调节剂等) 者、近期卧床 3 个月以上者。年龄(63.3±8.3)岁，身高(155.5±5.6)cm，体质量(58.0±7.8)kg，体质指数(24.0±3.1)kg/m2。继发性骨质疏松症114例(14.8%)，其中45岁前绝经46例、45岁前双卵巢切除34例、甲状腺功能亢进26例、慢性肝病7例、吸收不良5例，其中4例有2个继发骨质疏松症相关疾病。父母髋骨骨折10例。风湿关节炎3例。均否认目前抽烟行为、饮酒史以及肾上腺皮质激素服用史等。

FRAX®是一种应用临床危险因素来评估每一位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的软件工具。该软件可以根据股骨颈BMD和骨折风险因子情况，通过一系列大样本循证医学原始数据，计算出某一个体10年内发生骨折的概率，包括10年髋部骨折概率，也能计算出10年主要骨质疏松性骨折概率(主要骨质疏松性骨折部位定义为脊柱、髋部、前臂及肱骨骨折)。该软件可在国际骨质疏松基金会网站http：//www.shef.ac.uk/FRAX/直接访问。在不同国家、不同地区和不同种族中，其计算模型还需相应国家人群的骨折发生率和人群病死率的流行病学资料。因此，FRAX®对骨折风险评估存在地区和种族差异。

1.2 方法 应用FRAX®统计工具综合多种骨折风险相关因素，包括年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒(每日>3个酒精U)、既往脆性骨折史(包括X线发现的脊柱压缩性骨折)、父母髋骨骨折史、既往或目前服用糖皮质激素(泼尼松龙>5 mg/d且超过3个月或同等剂量其他糖皮质激素)、风湿性关节炎、继发性骨质疏松病史以及股骨颈BMD，计算出10年主要骨质疏松性(包括临床性脊椎、髋骨、前臂和肱骨骨折)和髋骨骨折概率。骨质疏松性骨折高危患者的诊断标准：10年主要骨质疏松性骨折概率(MOF)大于20.0%或10年髋部骨折概率(HF)大于3.0%[8]。

2 结果

2.1 不同模式FRAX®计算MOF、HF比较 FRAX®中国大陆模式MOF、HF低于其他3种模式，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 不同模式FRAX®计算MOF、HF比较

注：MOF=主要骨质疏松性骨折概率，HF=髋部骨折概率；与中国大陆模式比较，*P<0.01；-无此项

2.2 不同模式FRAX®伴单个危险因子的10年骨折概率 不同模式FRAX®设定年龄70岁绝经后女性，股骨颈BMD的T值为-2.0 SD，体质量60 kg，身高160 cm的人群，在无骨折危险因子的条件下，中国大陆模式10年MOF为4.6%、HF为1.4%，中国台湾模式分别为10.0%、3.2%，韩国模式分别为7.4%、2.3%，中国香港模式分别为9.0%、2.6%。各种骨折危险因子都增加了绝经后女性10年骨折概率，其中个体有脆性骨折史、父母髋骨骨折史和糖皮质激素服用等危险因子的10年骨折概率较高，均达到基础值的1.5～2.0倍(见表2)。达到骨质疏松性骨折高危患者诊断标准的个体数中国大陆模式为1，中国台湾模式为8，韩国模式、中国香港模式均为6；所有骨质疏松性骨折高危患者10年MOF均未大于20.0%。

2.3 不同年龄绝经后女性通过不同模式FRAX®计算的10年骨折概率 不同模式FRAX®设定绝经后女性股骨颈BMD的T值为-2.0 SD，体质量60 kg，身高160 cm的人群，在55岁时，4种模式10年骨折概率相差不大，但在随后的年龄段，中国大陆模式明显低于其他3种模式(见表4)。中国大陆模式和韩国模式达到骨质疏松性骨折高危患者诊断标准的个体数均为0；中国台湾和中国香港均为2。

2.4 不同股骨颈BMD的T值绝经后女性通过不同模式FRAX®计算的10年骨折概率 不同模式FRAX®设定年龄70岁绝经后女性，体质量60 kg，身高160 cm的人群，4种模式的10年骨折概率均随着股骨颈BMD的T值升高而下降。中国大陆模式的10年骨折概率明显低于其他3种模式。股骨颈BMD的T值为-2.5和-3.0时，中国台湾模式、韩国模式和中国香港模式的10年髋部骨折概率均达到骨质疏松性骨折高危患者的诊断标准，但中国大陆模式只在股骨颈BMD的T值为-3.0达到骨质疏松性骨折高危患者的诊断标准(见表4)。达到骨质疏松性骨折高危患者诊断标准的个体数中国大陆模式为1，中国台湾模式为3，韩国模式、中国香港模式均为2。

表2 不同模式FRAX®伴单个危险因子的10年骨折概率(%)

Table2 10 years fracture probability in different mode of FRAX®versions under the conditions of single risk factor

危险因子中国大陆MOF HF中国台湾MOF HF韩国MOF HF中国香港MOF HF无4 61 410 03 27 42 39 02 6脆性骨折史7 32 216 05 012 03 514 04 0父母髋骨骨折7 83 017 06 812 04 815 05 5目前抽烟行为5 12 312 05 38 33 710 04 4糖皮质激素服用7 32 517 05 812 04 015 04 8风湿关节炎6 22 014 04 69 73 212 03 7继发性骨质疏松症4 61 410 33 27 42 39 02 6饮酒>3个酒精U/d5 82 113 04 99 43 411 04 0

表3 不同年龄绝经后女性通过不同模式FRAX®计算的10年骨折概率(%)

Table3 10 years fracture probability in different ages postmenopausal women by different mode of FRAX®versions calculation

年龄(岁)中国大陆MOF HF中国台湾MOF HF韩国MOF HF中国香港MOF HF553 30 75 41 25 51 22 90 6654 31 18 82 46 91 86 61 6754 71 712 04 27 72 511 03 8855 11 712 04 45 82 114 05 1

表4 不同股骨颈BMD的T值绝经后女性通过不同模式FRAX®计算的10年骨折概率(%)

Table4 10 years fracture probability in different T value postmenopausal women by different mode of FRAX®versions calculation

T值(SD)中国大陆MOF HF中国台湾MOF HF韩国MOF HF中国香港MOF HF-3 08 03 818 08 613 06 015 07 0-2 56 02 314 05 39 63 712 04 3-2 04 61 410 03 27 42 39 02 6-1 53 70 98 52 05 91 47 31 6-1 03 10 67 31 35 10 96 31 0达到干预阈值个体1322

3 讨论

本研究结果显示FRAX®中国大陆模式低估了10年骨折概率，难以早期发现骨质疏松性骨折高危患者。世界卫生组织(WHO)根据髋部骨折风险不同将中国大陆、中国香港、中国台湾认为中等骨折风险，将韩国认为低等骨折风险[7]，也就是说，韩国模式的10年骨折概率应该小于中国大陆、中国香港、中国台湾模式。但本研究发现中国台湾、韩国、中国香港模式的10年骨折概率相差不大，中国大陆模式的10年骨折概率低于其他3种模式。另外，韩国2010年的一项研究应用FRAX®研究306例有髋部骨折绝经后韩国女性，发现中国大陆模式低估了韩国绝经后女性的10年骨折概率，认为日本模式适合韩国人[9]。最近Xia等[10]研究就发现中国北京地区2002—2006年女性髋部骨折发生率较1990—1992年迅速升高，2002—2006年女性髋部骨折发生率高于韩国，但仍低于中国台湾和中国香港的一半。然而，本研究中发现中国台湾、韩国、中国香港模式的10年骨折概率高于中国大陆模式。故本研究认为中国大陆模式低估了绝经后女性10年骨折概率，建议此后的FRAX®中国大陆模式须尽快根据最近的流行病学资料来完善。

本研究发现中国大陆模式只在假设绝经后70岁女性股骨颈BMD的T值为-3.0 SD筛选为骨质疏松性骨折高危患者，特别要指出在股骨颈BMD的T值为-2.5 SD的个体，中国大陆模式的10年主要骨质疏松性骨折概率为6.0%；10年髋部骨折概率为2.3%,两者都未达到骨质疏松性骨折高危患者诊断标准。同时特别指出的是，本研究中发现FRAX®中国大陆模式在绝经后低骨量女性难以筛选到骨质疏松性骨折高危患者。故本研究认为虽然中国台湾、韩国、中国香港模式计算的10年骨折概率有所不同，但这3种模式发现骨质疏松性骨折高危患者，能早期发现骨折高危患者来进行干预治疗，与先前国外的研究结果一致[6]。

国内外研究表明，骨质疏松性骨折的发病率在50岁以后随年龄的增加而按指数比例增加[5,11-12]。但本研究发现，在75岁和85岁期间，中国大陆模式和韩国模式计算出来的10年MOF随着年龄增大而下降。同时本研究发现中国台湾模式和中国香港模式的10年HF随着年龄的增长而增大，但中国大陆模式和韩国模式的10年HF变化不大。其原因是由于亚洲(包括中国大陆、中国香港等)由于缺少主要骨质疏松性性骨折(包括椎骨)的相关临床病学资料，FRAX®计算亚洲的10年MOF是根据瑞典人的椎体与髋部比例所得出的[13]。 最近一项研究证实亚洲人的椎体骨折发生率随着年龄增长迅速升高，其增长率明显高于白种人，但白种人的髋部骨折发生率明显高于亚洲人，导致亚洲人椎体与髋部的比例明显高于白种人，提出需要调整亚洲人绝对骨折风险的估值[14]。故目前的FRAX®计算的结果低估了亚洲的10年MOF[14]。如果此后的FRAX®根据亚洲人主要骨质疏松性骨折(包括椎体)的流行病学资料来计算骨折风险，估计不会发生本研究中的现象。

本研究尚有缺陷，因本研究为回顾性研究，在调阅患者的临床资料可能存在差异。其次，本研究选取的样本是来医院就诊人群，用假设的人群评定FRAX®不同模式计算的10年骨折概率，不能代表全部人群。最后，本研究未用实际骨折发生率验证FRAX®中国模式的诊断价值，尚需在中国其他地区验证。总之，本研究提出了FRAX®中国大陆模式低估了10年骨折概率，不能早期发现骨质疏松性骨折高危患者。

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