上海莘庄社区2007—2011年抗高血压药物的应用情况分析

陈 凌，钱岳晟，朱鼎良，王 彦

社区是高血压防治的主要场所，科学、合理的用药是提高高血压控制率、减少并发症发生的重要途径[1]。而社区医生的用药情况一直被各界关注，治疗是否足量、选药是否合理、联合用药搭配是否科学等，临床用药可以反映医生对高血压防治理论和实践的认识[2-4]。上海市闵行区从2007年开始建立了医疗信息网络，自动记录并储存每次门诊用药信息，为跟踪社区用药情况提供了可靠的依据。本研究根据闵行区莘庄社区卫生服务中心近5年门诊高血压患者的用药记录，来分析社区高血压药物的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是一项回顾性研究，通过瑞金医院伦理委员会审批〔2013临伦审第(17)号〕，调查的病例来源于闵行区莘庄社区卫生服务中心医院门诊信息系统中2007—2011年常住人口的门诊高血压患者。2007年为8 488例，其中男3 675例(占43.3%)，女4 813例(占56.7%)；年龄22～95岁，平均为(66.1±10.6)岁。2008年为13 209例，其中男5 825例(占44.1%)，女7 384例(占55.9%)；年龄23～96岁，平均为(65.7±10.5)岁。2009年为13 377例，其中男6 006例(占44.9%)，女7 371例(占55.1%)；年龄24～96岁，平均为(65.4±10.4)岁。2010年为12 550例，其中男5 560例(占44.3%)，女6 990例(占55.7%)；年龄26～95岁，平均为(65.0±10.1)岁。2011年为12 073例，其中男5 336例(占44.2%)，女6 737例(占55.8%)；年龄26～95岁，平均为(64.8±10.0)岁。

1.2 研究方法 上海市闵行区社区卫生服务中心抗高血压药物种类比较齐全，包括了《中国高血压防治指南(2009年基层版)》中所列出的各类抗高血压药物[5]，根据降压药物的种类分为钙离子拮抗剂(CCB)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，利尿剂，β-受体阻滞剂，α-受体阻滞剂，国产的传统复方制剂〔即传统复方，包括：珍菊降压片、复方利血平片(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、复方罗布麻片、常药降压片等〕，新型固定剂量的复方制剂〔即新型复方，包括：复方卡托普利氢氯噻嗪片、氯沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片〕，其他用药(包括利血平、可乐定和中药制剂等)。用药情况以每年最后一次的就诊记录为准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服用降压药物数量比较 2007—2011年高血压患者服用降压药物的数量分布间差异有统计学意义(χ2=952.4,P<0.001)。服用2种及以上降压药物的联合用药患者比例从2007年的8.3%增加至2011年的25.3%，5年提高了17.0%(见表1)。

表1 不同年份高血压患者服用降压药物的数量分布情况〔n(%)〕

Table1 The distribution of the number of antihypertensive drugs taked by hypertension patients in different years

年份(年)例数1种药2种药≥3种药2007 8488 7784(91 7) 666(7 8) 38(0 5) 20081320911676(88 4)1407(10 7)126(0 9)20091337710762(80 5)2369(17 7)246(1 8)201012550 9654(76 9) 2580(20 6)316(2 5)201112073 9019(74 7) 2660(22 0)394(3 3)

2.2 服用降压药物种类比较 仅对使用一种抗高血压药物的患者进行分析显示，2007—2011年高血压患者服用降压药物的种类分布间差异有统计学意义(χ2=1 200.8,P<0.001)。服用CCB和ARB的患者比例从2007年的36.3%、5.8%分别增加至2011年的49.1%、16.7%，而传统复方制剂却由44.7%下降至24.0%(见表2)。

表2 不同年份高血压患者服用降压药物的种类分布情况〔n(%)〕

注：CCB=钙离子拮抗剂，ACEI=血管紧张素转换酶抑制制，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

2.3 服用长效和短效降压药物比较 以硝苯地平为例，2007—2011年高血压患者服用不同剂型硝苯地平分布间差异有统计学意义(χ2=101.5，P<0.001)。2011年应用长效的硝苯地平控释片比2007年增加了20.9%，而短效的硝苯地平片却减少了29.3%(见表3)。

表3 不同年份高血压患者应用不同剂型硝苯地平的分布情况〔n(%)〕

Table3 The distribution of the different formulations of nifedipine taked by hypertension patients in different years

年份(年)例数硝苯地平控释片硝苯地平缓释片硝苯地平片2007 551220(39 9) 33(6 0) 298(54 1)20081022467(45 7) 64(6 3) 491(48 0)20091267678(53 5) 80(6 3) 509(40 2)20101330748(56 2)120(9 0)462(34 8)20111289783(60 8)186(14 4)320(24 8)

2.4 各类仿制降压药物应用情况 在5年中，最常用的CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β-受体阻滞剂和复方制剂有合资企业生产和国内仿制品种，除了ACEI外，CCB、ARB和β-受体阻滞剂国内药厂生产的产品使用人数不断增加，至2011年分别占95.7%、79.4%和21.7%，差异有统计学意义(χ2值分别为131.3、485.0、30.2，P<0.001，见表4)。

表4 不同年份各类仿制与原研降压药物应用情况〔n(%)〕

2.5 联合用药的降压药物种类搭配情况 2种药物的联合应用，最常用的前3种搭配2007年为CCB+复方制剂、CCB+β-受体阻滞剂和CCB+ACEI，2008年开始改变为CCB+ARB、CCB+β-受体阻滞剂和CCB+复方制剂。到2011年CCB+复方制剂搭配减少了14.8%，CCB+ARB搭配比2008年增加了18.6%(见表5)。

表5 不同年份2种联合用药的前3种搭配情况〔n(%)〕

Table5 The first three situation with the two kinds of combination therapy in different years

年份(年)CCB+复方制剂CCB+β-受体阻滞剂CCB+ACEICCB+ARB2007185(27 8)144(21 6)72(10 8)-2008445(31 6)299(21 3)-250(17 8)2009518(21 9)410(17 3)-525(22 2)2010397(15 4)421(16 3)-778(30 2)2011347(13 0)421(15 8)-967(36 4)

注：-为无

3 讨论

抗高血压药物治疗是控制高血压、预防并发症的重要措施之一，高血压防治的主要场所是社区基层，除了坚持规律性的服药治疗以外，科学、合理的用药是提高社区高血压防治水平的关键。国内的诸多研究结果显示，联合用药率不足50%、非长效复方制剂使用比例较高等问题尤为突出[2-3，6]，由于这些研究结果是通过调查问卷获得，无法进行长期的跟踪随访。上海市闵行区从2007年开始建立了医疗信息系统，在数据库门诊病史的记录中，包括了随访日期，血压值、心率，处方用药药名、剂量和服药方法，为本研究提供了可靠的数据。

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用2种降压药物[7-8]。莘庄社区高血压患者服用2种及以上降压药物治疗的比例逐年增加，从2007年的8.3%增加到2011年的25.3%，5年提高了17.0%，说明通过《中国高血压防治指南》的宣传和落实，社区医生开始认识到联合用药的重要性。在抗高血压药物的使用率方面显示以CCB居首，这与国内部分城市门诊调查的结果相一致[9]，而加拿大的一项社区调查则显示ARB的使用较多[10]，这可能是药物选择存在着种族的差异。我国社区用药的一大特点是传统复方制剂在社区应用非常广泛，这些制剂主要是复方降压片、降压0号和珍菊降压片等[5]，尽管这些固定复方制剂组成成分的合理性有些争议，但其有明确的降压作用且价格低廉，一直作为社区基层降压药的一种选择。本调查显示传统复方制剂在2007年单药应用率高达44.7%，占各类降压药物的首位，随着各类长效的国产仿制降压药物种类的增加和价格的降低，传统复方降压制剂使用比例已逐年下降，5年中降低了20.7%，这种现象也是高血压治疗中的必然趋势。

高血压治疗的重要原则之一是要求平稳降压，《中国高血压防治指南》中推荐使用长效降压制剂，目的在于使高血压患者一天的血压能得到更好地平稳控制，从本次调查中发现这种追求平稳降压的理念逐渐被社区医生认识和执行。以硝苯地平为例，短效的硝苯地平在社区的应用还是比较多的，2007年占到应用硝苯地平的54.1%，到2011年减少到24.8%，而硝苯地平的控释片则从2007年的39.9%增加到2011年的60.8%。说明社区医生选择长效制剂理念逐渐增强。

高血压的治疗中，降压药物选择的原则还应该考虑患者的经济承受能力[11]。在社区基层应用较多的是降压疗效明确且价格低廉的国产降压药，这是符合当前的国情，即使是经济条件较好的上海地区情况也是如此。目前最常用的CCB、ARB国内药厂生产的产品使用人数不断增加，至2011年分别占95.7%和79.4%；合资企业生产的固定剂量的复方制剂2011年仅占18.9%，说明国产制剂在社区高血压治疗中占主导地位。

长期的高血压防治实践告诉我们，在高血压的治疗中大多数患者需要2种或2种以上降压药物联合治疗血压才能达标。《中国高血压防治指南》首先推荐的降压药物组合方案是CCB和ACEI或ARB联合及ACEI或ARB和小剂量利尿剂联合应用,实践证明CCB+ARB合用有利于控制高血压[12]。在莘庄社区的2种药物的联合应用，最常用的搭配2007年为CCB+复方制剂、CCB+β-受体阻滞剂和CCB+ACEI，此后CCB+ARB的组合逐年增加，到2011年整个次序发生改变，为CCB+ARB、CCB+β-受体阻滞剂和CCB+复方制剂。CCB+复方制剂搭配减少了14.8%，而CCB+ARB合用增加了18.6%。说明这种优势组合方案应用越来越被社区医生所掌握。

社区是高血压治疗的主要场所，高血压的合理治疗与药物的选择和联合用药的应用密切相关。这些年来，各级卫生部门开展形式多样的继续教育，对提高社区医生的业务水平取得了很大的作用，《中国高血压防治指南》的颁布对指导基层的高血压防治起到了积极作用，从上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心5年来的用药情况调查结果也充分说明了这一点。但是，在社区基层高血压治疗中还存在着一些问题，如2011年用单药治疗仍占到74.7%，3种及以上药物联合应用仅占3.3%，利尿剂应用仅占1.5%，短效的硝苯地平还占一定的比例。在社区高血压治疗中用药不足、选药不尽合理的现状将影响高血压的控制和并发症的预防。为此，制定《社区抗高血压用药规范方案》则显得更为重要和紧迫，希望引起有关部门的重视。

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12 王文,马丽媛,刘明波,等.初始低剂量氨氯地平加替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗对高血压患者血压控制率影响的阶段报告[J].中华心血管病杂志,2009,37(8):701-707.