心电图学系列讲座(一)——绪论

李中健，李世锋，申继红，李帅兵，刘 儒

1 全科医生学习心电图的意义

心电图的临床应用已有一百多年历史，至今仍是临床医学最重要的实验室检查之一。它不仅用于心血管疾病的诊断，也是临床各科观察患者病情变化必不可少的手段。尽管心脏检查仪器种类众多，但惟有心电图是诊断心律失常的“金标准”，且无创、经济、方便快捷、重复性好，具有其他检查设备所不具有的优点。目前在我国，从农村基层诊所到中心城市大型医院都有心电图检查项目，因而阅读、识别、解释常见的心电图成为临床医生必须具备的基本功。危重患者、急诊患者、病情剧变患者及心血管疾病患者首先要做心电图检查，然后再做其他检查与处理，个别患者还需要进行连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心脏肥大、心肌缺血、损伤、梗死及恶性心律失常等心脏病变，为临床诊断、治疗提供客观依据，以防误诊误治，从而保证患者手术、特殊检查、治疗与用药安全。

全科医生工作在防病治病的最前沿，是处理常见病、多发病及一般急症的多面手，要具备综合性的知识，因此全科医生必须要掌握心电图的基础知识。但需要注意的是，目前全科医生已具备了临床各科较全面的知识，但欠缺心电图基础知识。如何更好地使临床与心电图结合，这是笔者编写本系列讲座的初衷。如高血压患者在发生心脏损害时，先有心脏电学改变，心电图表现为房室肥大、传导阻滞、心肌缺血；慢性阻塞性肺疾病患者的心电图表现为右心房、右心室肥大，QRS波低电压等；急性心肌梗死患者的心电图表现为坏死性Q波、ST段弓背抬高，T波倒置；急性脑血管疾病患者的心电图可有心律失常、ST-T改变等；中老年人由于缺钙，心电图表现为ST段水平延长；而血钙增高者心电图表现为ST段缩短。

2 心电图临床应用范围

(1)是诊断心律失常的惟一标准，能明确起源和传导异常，可用于心律失常患者检查。(2)可以诊断心肌梗死、损伤、缺血及定位。(3)可以诊断房室肥大。(4)可以明确药物对心电图的影响：如洋地黄等。(5)可以了解电解质对心电图的影响：如钾、钙等。(6)可用于急危重症患者和介入治疗的心脏监护，与带有电极的心脏导管结合，为介入诊断、治疗提供依据。(7)评定分析与起搏有关的心电图现象，判断心脏起搏器的功能。(8)运动医学、航海医学及宇航医学的应用。(9)可用于心脏病治疗前后对比和遴选新药的研发和老药的观察。(10)可用于体检及各类心脏疾病的筛查。

3 应用常规心电图结合其他仪器设备进行科研工作的举例

郑州大学第二附属医院心电图科一直在心电图科研创新方面孜孜不倦，经过多年实践、探索、思考和认真总结，确立了一些在国内外领先的研究方向。为增强全科医生在学好心电图的基础上进行科研工作的能力，现将我们的科研工作经验举例如下。

3.1 心律失常联律间期改变对血流动力学的影响研究 期前收缩是临床心血管疾病最常见的心律失常之一。既往多强调期前收缩的发生原因、产生机制、有无器质性心脏病及引起猝死的危险性研究，而对期前收缩联律间期缩短所引起的血流动力学改变研究较少。许多人还认为，室性期前收缩多为器质性，有临床症状；室上性期前收缩多为功能性，无临床症状。我们针对上述问题，分别对房性期前收缩、室性期前收缩、心房纤颤、显著性窦性心律不齐等异常心律失常心电图进行了系列专题研究，得出结论：(1)房性期前收缩、室性期前收缩对血流动力学的影响主要与联律间期长短有关，当联律间期相同时，对血流动力学的影响与房室发生部位有关。联律间期短者对血流动力学影响大，患者可出现明显的临床症状；联律间期长者对血流动力学影响小，患者可无或较少出现临床症状(见图1、2)。(2)快速性心房纤颤时，RR间期缩短，影响了血流动力学，患者多有临床症状；而缓慢性心房纤颤时，RR间期长，对血流动力学影响小，患者可无或较少出现临床症状。(3)显著性窦性心律不齐时，吸气末，RR间期缩短，影响了血流动力学，患者多有临床症状；而呼气末，RR间期长，对血流动力学影响小，患者可无或较少出现临床症状。

研究中，我们围绕常见的心律失常疾病，在常规心电图检查的基础上，结合心功能仪、食管心房调搏仪、信号处理软件对上述问题进行研究，明确了心律失常联律间期改变可以对血流动力学产生影响，从而提高了临床医生对这一疾病的认识，提高了临床诊治水平。在临床应用过程中，我们也发现心功能仪不仅可以用于高血压分型诊断(仪器原有功能)，还可用于了解心律失常联律间期改变对血流动力学的影响，从另一个角度发现了仪器新的功能。

科研小贴士：搞好科研工作，要熟悉仪器设备和本专业的多项检查知识，针对常见的临床问题，结合相关的仪器和知识进行探索研究。

3.2 诊断心房肥大的新导联、新标准 目前，国内外在诊断房室肥大时，应用常规导联心电图，并采用不同的诊断标准，如诊断心房肥大时，以P波的振幅和时限改变为标准；在诊断心室肥大时，则以QRS波振幅等改变为标准；而把QRS波时限改变诊断为非特异性室内阻滞。这个诊断标准理论上值得商榷，正如我们量身高必须用尺子，测体质量必须用磅秤。同样是心脏问题，诊断心房肥大时，既用时间标准，又用电压标准；而在诊断心室肥大时，仅用电压标准；诊断非特异性室内阻滞时，用时间标准。为什么同样是心腔肥大，而采用两种不同的诊断标准呢？为此我们采用我国独创的新导联——头胸导联心电图和常规导联心电图对比，观察两种导联心电图5 400种P波形态、振幅、时限。结合其中30例心房肥大患者的X线心脏片及超声(彩色多普勒、B型、M型)检查，以临床心电图诊断心室肥大、室内阻滞的方法为参考，拟订出心房肥大、房内阻滞的诊断标准。头胸导联心电图诊断心房异常标准为：(1)左心导联P波电压≥0.25 mV，可以诊断为单纯左房肥大；P波时限≥0.12 s，可以诊断为单纯左房阻滞(延迟)；两者同时改变，可以诊断为左房肥大合并左房阻滞(延迟)。(2)右心导联P波电压≥0.25 mV，可以诊断为单纯右房肥大；P波时限≥0.12 s，可以诊断为单纯右房阻滞(延迟)；两者同时改变，可以诊断为右房肥大合并右房阻滞(延迟)。(3)两侧心导联P波电压均≥0.25 mV，可以诊断为双房肥大；两侧心导联P波时限均≥0.12 s，可以诊断为双房阻滞(延迟)；振幅和时限同时异常，可以诊断为双房肥大合并双房阻滞(延迟)。

注：上条为Ⅱ导联心电图，下条为同步描记的桡动脉图(桡动脉图面积大小可直观反映心脏射血量大小)，标记处为自发房性期前收缩对应的桡动脉图，期前收缩提前率>40%。期前收缩前第1个窦性心搏的桡动脉图面积居中，期前收缩时桡动脉图面积最小，期前收缩后第1个窦性搏动桡动脉图面积最大。提示：房性期前收缩联律间期短，桡动脉图面积小(心脏射血量小)；房性期前收缩联律间期长，桡动脉图面积大(心脏射血量大)，说明对血流动力学的影响与联律间期长短有关

图1 同步描记自发房性期前收缩Ⅱ导联心电图及桡动脉图

Figure1 The electrocardiogram of lead Ⅱ and synchronous pulsography of the spontaneous atrial premature bea

注：上条为Ⅱ导联心电图，下条为同步描记的桡动脉图(桡动脉图面积大小可直观反映心脏射血量大小)，标记处为自发室性期前收缩对应的桡动脉图，期前收缩提前率>40%。期前收缩前第1个窦性心搏的桡动脉图面积居中，期前收缩时桡动脉图面积最小，期前收缩后第1个窦性搏动桡动脉图面积最大。提示：室性期前收缩联律间期短，桡动脉图面积小(心脏射血量小)；室性期前收缩联律间期长，桡动脉图面积大(心脏射血量大)，说明对血流动力学的影响与联律间期长短有关

图2 同步描记自发室性期前收缩心电图及桡动脉图

Figure2 The electrocardiogram of lead Ⅱ and synchronous pulsography of the spontaneous ventricular premature beat

常规心电图用于临床诊断工作已逾百年，具有很高的临床应用价值，但目前国内外从事临床心电图工作者，对心电图描记的增宽的P波，难以区分是左房肥大还是房内阻滞，为此我们认为有必要开展这方面的研究，且应用头胸导联心电图解决这一难题，并通过X线心脏片、超声等进行对照诊断，从而制定临床心电图对心房肥大、房内阻滞的诊断标准。

科研小贴士：在临床工作中遇到困惑和不科学的立论时，要勇于对传统的诊断和定义进行科学的分析、大胆的质疑、深入的研究，不盲目崇拜，不惧怕权威，敢于摒弃传统理论和立论的不足，推陈出新，科研创新。

3.3 应用心电图检查技术对活体个人身份识别研究 现代社会对信息安全和可靠性的要求日益提高，心电图波形作为一种新的生物学特征，因其独特优点成为全球身份识别关注的热点。2005年，我们根据多年临床工作及大量心电图资料的积累发现，自出生后每个人的心电图波形截然不同，而同一人心电波形在出生后到18岁成年前变化较大，但成年后相对稳定、基本不变。因此，我们提出心电波形具有惟一性和稳定性，并根据心电波形身份识别构想，研制了带本人心电图波形的新型职工和居民医疗保险卡供社会使用。2007年开展《应用心电图检查技术对活体个人识别研究》，随后对郑州市区300多万人口中的成年人采用整群随机抽样的方法，验证了心电波形具有惟一性。2008年，研究发现不同环境季节、心率、时间、药物等因素影响时，同一活体个人心电图各波部分指标如P波、PR间期、ST段、T波、QT间期等可发生一定变化，但QRS波形态基本保持不变、相对稳定，且QRS波波形高大，影响因素少、波形变化小、变异度小，QRS波形可作为心电身份识别的关键特征。2009年，通过定性定量分析QRS波群特征，进一步证实了QRS波形具有稳定性。

科研小贴士：搞好科研工作，首先要熟知本专业知识，并不断涉猎其他专业(如生物识别技术)，在多学科交叉中寻找科研课题。

3.4 润滑止痛胶在食管心房调搏中的应用研究 经食管心房调搏术已成为诊断、治疗各类心律失常及抢救某些濒危患者的重要手段和技术方法。目前已广泛应用于国内的各级医院，但因经食管心房调搏检查和治疗时的插管、调搏反应，患者难以接受，检查、治疗受限，甚至被迫终止。为此，学者们进行了导管及检查方法的更新，但无合适的检查用药和调搏反应的针对性用药。

润滑止痛胶是由盐酸丁卡因和适量洗必泰组成的复方制剂，通过黏膜吸收引起表面局部麻醉，可解除患者的痛苦和不适感，并减少器械插入对黏膜的损伤。我们借鉴内镜检查中使用润滑止痛胶的方法，应用到食管心房调搏检查中，取得了满意效果。方法：在食管心房调搏检查前，将用药点滴至咽后壁，调搏中有不适反应时，再吞服数滴润滑止痛胶于食管内，使食管黏膜麻醉以降低起搏阈值，解除调搏刺激引起的灼痛、刺痛、撞击等不适反应。通过对150例受检者的多项指标观察，我们认为润滑止痛胶是无菌制剂，不致引起交叉感染。它润滑性能好，易于电极导管顺利插入食管，可通过黏膜吸收引起局部表面麻醉，解除受检者因插管和调搏引起的痛苦和不适反应，并能降低起搏阈值。

科研小贴士：搞好科研工作，要善于观察生活，保持敏锐的洞察力，借鉴其他学科经验和创新，为本学科研究服务。

3.5 大样本艾滋病心脏损害心电学研究 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一种严重免疫缺陷性致死性传染病，呈全球性流行，严重威胁人类的健康和生命。近年来，因HIV引起心脏疾病的报道越来越多，但HIV感染引起的心脏损害致心电图改变却少见报道，特别是大样本艾滋病心脏损害心电学研究鲜见报道。因此，我们开展了此项研究。科研团队深入艾滋病高发区，与患者零距离接触，了解发病情况，与当地医务人员一起收集相关资料和心电图并进行分析研究，取得了大样本的第一手资料，圆满完成了研究计划。

4 描记心电图的技术要求

(1)电极板和电极插孔要经常清洁，若有锈蚀，需用细砂纸打磨，使用温水或医用酒精处理皮肤。(2)检查前向患者简要说明操作过程，嘱其自然平卧，身体放松。(3)上肢电极应置于腕上掌侧，下肢电极应置于脚踝内侧，这些部位肌肉较少，可减少肌电干扰。(4)避免电极导联线与电源线缠绕打结，胸前导联线应沿着上肢摆放，减少呼吸干扰。(5)必要时用记号笔标明胸前导联电极位置，以保证良好的重复性。(6)心电图机须有良好的接地，防止交流电干扰及漏电。(7)打开电源，显示待机界面，待波形平稳后再开始记录。(8)如有心律失常，选择Ⅱ导联和/或V1导联做长条图。(9)描记时要注意图形改变，可根据不同情况加做附加导联。若V1和/或V2导联R/S>1，则加做V7、V8、V9导联和V3R导联；V1-3导联R波不递增或递减时，应加做高1～2肋间V1-3导联；窦性心律不齐时做屏气描记；Ⅲ导联Q波较深时做深吸屏气描记；不明原因的P-R间期延长应加做坐位或立位描记。(10)描记后应注明姓名、日期、导联及有关情况(如深吸气、体位、是否服药等)。(11)对肢残患者，选择肩、下腹、腹股沟处，先涂导电糊，再固定电极。(12)对肥胖女性患者，胸前电极应放置于乳房上，而非乳房下部；胸毛较多男性，应去掉胸毛或使用一次性电极。