家庭医生制度下医护团队组合模式对高血压的防控效果研究

王甦平，龚睿婕，鲍 勇，姜 宁

高血压是最常见的慢性心血管疾病，不仅患病率高，而且是引起心脑血管疾病和死亡的最重要的危险因素之一，其本身和所引起的严重并发症给个人和社会带来了沉重的负担[1-2]。众多研究表明社区高血压管理和综合干预是控制和管理高血压的有效策略[3-5]。上海市长桥街道社区卫生服务中心自2011年开始对高血压患者进行家庭医生制度下的医护团队组合管理，开展健康促进，有效地提高了社区高血压的控制率，对发挥社区卫生服务及家庭医生制度的优势、增强居民预防和自我管理疾病的意识、促进人群健康有积极作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海长桥街道社区卫生服务中心汇成分中心2011年10月开始采取医护团队组合模式管理的高血压患者为研究对象，至2012年9月为止，共605例。剔除死亡、失访病例后为541例。其中男385例(71.2%)，女156例(28.8%)；年龄为31～95岁,平均(71±12)岁，其中49岁及以下12例(2.2%)，50～59岁113例(20.9%)，60～69岁123例(22.7%)，70～79岁117例(21.6%)，80～89岁153例(28.3%)，90岁及以上23例(4.3%)。

1.2 医护团队组合模式

1.2.1 定义 此模式为长桥街道社区卫生服务中心在家庭医生制度下探索的一种社区慢性病的服务和管理模式，通过家庭医生、防保医生和社区护士有效沟通、协同服务、合理配置有限卫生资源，为分中心内管辖的人群提供基本医疗、基本公共卫生、健康管理服务；服务地点也不再局限于社区卫生服务中心的门诊，而是扩展到健康家园，甚至是患者家中。本研究主要从社区高血压疾病控制管理入手，研究医护团队组合模式在社区慢性病管理中所起的作用。

1.2.2 人员构成 汇成分中心团队由3名家庭医生、2名预防保健科医生(以下简称防保医生)和2名社区护士组成，其中3名家庭医生中有1名作为团队长，负责整个团队工作的统领、协调和管理。年龄和工龄方面，团队医生年龄覆盖老中青三代，分别为55岁、45岁和35岁，工龄为11～36年；防保医生年龄均在45岁以上，工龄为29年和34年；社区护士年龄为33岁和46岁，工龄为14年和26年。人员职称方面，除防保医生和社区护士各有1名为初级职称外，其他团队成员均为中级职称。学历构成方面，除1名年资较高的防保医生为中专学历，其余6名团队成员中3名为专科学历、3名为大学本科学历。汇成分中心团队的团队长为青年骨干，已有2年多的团队管理经验。

1.2.3 干预方式 (1)多渠道入库建卡：通过门诊确诊、家庭健康档案和社区志愿者等多渠道收集患者资料，通过电话核实患者信息，并获得患者同意后建立高血压管理卡进行统一化标准化管理。(2)个性化随访形式：根据2011年高血压防治指南中高血压危险分层将高血压患者分类，并根据等级及实际情况确定管理方案，即患者分为低危、中危、高危和极高危4组，其中低危患者每半年随访一次，中危患者每季度随访一次，高危和极高危患者每月随访一次。根据病情和患者需求提供上门医疗服务、电话随访病情、健康家园体检、门诊等多种随访形式。(3)全方位管理模式：由家庭医生主要提供医疗指导和服务，社区护士和防保医生则主要通过健康宣讲和日常管理进行干预，指导患者的行为改变，提高自我管理意识。医护团队组合模式与传统医疗服务相比，更注重患者日常生活的管理，通过管理动态血压及时指导和提醒患者就诊、调整用药、合理膳食、增加运动等综合干预措施，多方位管理控制患者血压水平。具体干预流程见图1、2。

图1 医护团队组合模式

图2 医护团队组合模式干预流程

1.3 效果评价方法 以患者2011年10月的血压水平为基线，比较经过医护团队组合模式管理1年后即2012年9月患者血压水平的变化情况。在上海市全面推行家庭医生责任制的浪潮下，大部分社区街道采取各种措施进行基础医疗改革，空白对照选取较难。故本研究选择回顾性社区干预研究，分析比较长桥社区卫生服务中心汇成分中心高血压患者在医护团队组合模式管理前后的血压变化情况，其结果可信性更高，偏倚较少。

2 结果

2.1 管理前后高血压患者分层比较 将高血压患者按危险因素分层，管理前低危组33例(6.1%)，中危组285例(52.7%)，高危组87例(16.1%)，极高危组136例(25.1%)；管理后低危组41例(7.6%)，中危组338例(62.5%)，高危组33例(6.1%)，极高危组129例(23.8%)，管理前后比较差异有统计学意义(χ2=29.859，P=0.000)。通过1年的规范化团队管理，高危和极高危组患者比例从41.2%下降至29.9%。

2.2 管理前后高血压患者血压水平比较 患者的平均收缩压和舒张压管理前后差异均有统计学意义(P<0.05)；其中中危组的收缩压和舒张压、极高危组的舒张压管理前后差异亦均有统计学意义(P<0.05，见表1、2)。

2.3 高危和极高危组血压监测分析 由于高危和极高危组的致死、致残率最高，且带给患者本人及其家庭和社会的负担最大，因此医护团队组合将更多精力及医疗资源和服务放在这两组患者，对他们进行每月的随访与病情管理，结果显示尽管两组的平均血压水平有波动，但是仍呈现下降趋势(见图3)。

Table1 Comparison of SBP in the layers of patients before and after the management

危险分层管理前管理后t值P值低危125±7127±7-1 700 097中危128±8125±7 5 700 000高危130±11126±5 1 760 088极高危129±8128±5 1 900 060合计128±8126±7 5 430 000

Table2 Comparison of DBP in the layers of patients before and after the management

危险分层管理前管理后t值P值低危76±777±6-0 350 725中危78±576±5 3 760 000高危78±675±6 2 010 053极高危78±675±5 5 4150 000合计78±576±5 5 840 000

图3 高危和极高危组患者血压监测结果

Figure3 Blood pressure monitoring in high and extremely high risk categories

3 讨论

家庭医生制度是国际上医疗体制发展的必然趋势，该制度在欧美等发达国家已较为普遍，并都在政策、组织、服务三方面提供了充分的保障[6]。据世界卫生组织心血管疾病的趋势及决定因素的人群监测(WHO-MONICA)资料显示，欧美国家35～64岁成年人的高血压患病率为20%[7]。在我国高血压患病人数高达1.1亿，且仍呈上升趋势[8]。高血压的管理不同于其他疾病的管理，需要确定目标人群，以循证医学为基础，强调医疗、预防、保健、自我管理[9-10]，是一个动态持续的过程。由此可见，社区高血压患者健康管理是预防及控制高血压的关键。然而，我国家庭医生队伍数量严重不足、工作积极性不高、首诊制的实现缺乏外部条件支持等都是在现阶段遇到的瓶颈。本研究医护团队组合模式就是建立在家庭医生“健康守门人”的基础上，通过家庭医生、防保医生和社区护士的协作互补，利用团队合作充分发挥家庭医生综合医疗服务能力。

本研究结果表示，在推行医护团队组合模式后，辖区内高血压患者舒张压及收缩压都能得到良好的控制，尤其在防保医生和社区护士的协助下，患者自我健康管理意识增强，不良生活习惯有所改善，增进了居民健康水平。值得注意的是，低危组的平均血压水平在经过管理1年后有所增高，这可能有两方面的原因。一是目前国际医疗界仍认为高血压是一种终身性疾病，尚无根治的方法，除非失访或者死亡，不会导致患者数量的减少。因而低危组中的患者即使病情转好，也无法迁出该组。二是由于在管理的过程里中危组管理情况良好者可经过对血压水平和并发症情况的评定，转入低危组进行管理，从而使得低危组患者有所增加。这也提示医护团队组合在合理配置医疗资源的前提下，应将管理对象适当扩增，重视高血压高危人群的管理。

从工作内容和范围上看，由于医护团队组合模式的应用，家庭医生能够更加集中精力在综合医疗相关的工作上，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题；而社区护士的工作内容和服务对象也随之发生了变化，工作内容由基本护理拓展到综合医疗服务和健康管理服务，服务对象从个体扩展到健康家园、家庭；防保医生作为公共卫生执行者和健康管理服务者，主要通过管理高血压管理卡，督促患者主动就医，电话随访病情，进行健康宣教，提醒家庭医生和社区护士根据患者病情和需求提供上门医疗服务、电话随访病情、健康家园体检等形式的随访。在团队日常的运营管理中，通过组织经验交流、业务讲座等一系列的培训活动，在团队长的带领下，团队成员从组合、到磨合、再经过一定的时间达到融合，最终在服务上无缝衔接，达到“组合是形，融合是魂”的理想境界，让“家庭医生”的服务做得更好，更大程度上地促进社区居民的健康水平。

医护团队组合模式以社区为依托，医护团队合作的紧密联系作为专业医疗的主要力量，通过志愿者、社区护工及居委会和楼组力量形成社区网络结构，把家庭医生的触角扩散到社区的每一个家庭。这种服务模式依据高血压等慢性病患者病情的严重程度，给予相应程度的干预，通过提醒患者定期门诊、健康家园体检、电话或上门随访了解患者情况，倡导其健康的生活方式并给予适当的心理辅导，控制或减缓慢性病的发病进程，提高患者的生活质量。在大力推行家庭医生制度的趋势下，我国大多数试点社区都遇到了家庭医生数量紧缺，尤其是专业素质高、工作经验丰富的家庭医生奇缺的情况。如何合理利用现有的有限医疗资源，使家庭医生制度的“守门人”发挥更大作用，长桥街道社区卫生服务中心汇成分中心试点的医护团队组合模式不失为解决这种需求的有效途径。

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5 王玉恒，程旻娜，李新建，等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者膳食行为的影响研究[J].中国全科医学,2011,14(2):398-400.

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8 吴国球，王勤荣，郑雪平.社区高血压病规范化教育的实施与效果[J].浙江医学，2008,30(8)：900-901.

9 鲍勇，诸培红，王金柱，等.健康守门人制度与中国医药卫生改革(续完)[J].中华全科医学，2013，11(3)：499-500.

10 鲍勇，杜学礼，张安，等.中国家庭医生制度研究[J].社区卫生保健，2011,10(1)：1-5.